Hogy zajlott az első robot asszisztálta agyműtét Budapesten? A főorvos mondja el
Kiváló egészségnek örvend az a 70 éves Parkinson-kóros beteg, akinek – tünetei enyhítésére – április 20-án ültettek az agyába elektródákat az Országos Klinikai Ideggyógyászati Intézet orvosai. A műtét legfőbb újdonsága az volt, hogy az Erőss Loránd idegsebész által vezetett orvoscsoportnak egy robotsebész is asszisztált. Magyarországon először bíztak efféle beavatkozást egy gépre – derül ki a Nemzeti Agykutatási Program mai sajtóközleményéből.
A korábban „reszkető bénulásként” is ismert betegségben szenvedők kezelésére világszerte amúgy több évtizede alkalmaznak elektródákat, amelyek a súlyos szívritmuszavarban szenvedők szívét elektromos impulzusokkal stimuláló szerkezethez hasonlóak. Az agyi pacemaker ugyancsak elektromos impulzusokkal ingerli a központi idegrendszer érintett, a mozgáskoordinációt szabályozó területeit. Magyarországon 1998-ban vetettek be először mélyagyi stimulációt, de eleinte évente legfeljebb 1-2 hasonló műtétet végeztek. A világon eddig több mint negyvenezer hasonló műtétet végeztek, manapság a hazai kórházakban is nagyjából évente 100-120 ilyen műtétre mosakodnak be az idegsebészek.
Az elektromos impulzusoktól a tartós mozgáskoordinációs nehézségekkel küzdő betegek állandósult remegése jelentős mértékben javul, esetenként teljesen meg is szűnik. Ennek azért van nagy jelentősége, mert az előrehaladott állapotú, súlyos tünetekkel küzdő betegek – sokszor a gyógyszeres kezelés ellenére – rendszerint sem járni, sem enni nem tudnak önállóan. Az állandó stimuláció hatására nemcsak az önállóságukat nyerik vissza, az életminőségük, így a magabiztosságuk is jelentősen javul.
A Parkinson-kórra jellemző, az idő előrehaladtával egyre súlyosabb tünetek a középső agyi területek idegsejtjeinek a tömeges pusztulása következtében alakulnak ki. Az itt található neuronok az agyműködés szempontjából kulcsfontosságú ingerületátvivő anyagot, a dopamin nevű neurotranszmittert termelnek. Megállíthatatlan pusztulásuk okait mindeddig nem sikerült minden részletére terjedően magyarázni. Annyi viszont a tudomány mai állása szerint bizonyosnak látszik, hogy a tüneteket a dopaminszint, valamint a neurotranszmitter befogadására alkalmas receptorok érzékenységének csökkenése okozza.
Gyógyszer helyett elektromos sokkolás
A betegség kezdeti stádiumában a dopamin felvételére szakosodott receptorok érzékenyítésére alkalmas gyógyszerekkel igyekeznek enyhíteni a betegek állapotán, valamint az idegsejtek pusztulásának ütemén és mértékén. Mindez azonban csak ideig-óráig odázza el a tünetek súlyosbodását. A probléma megoldására elsőként egy francia kutatócsoport vállalkozott az agy közvetlen ingerlésével 1987-ben.
A dopaminhiány hatására az agyi működés egyensúlyát biztosító gátló és serkentő mechanizmusok aránya felborul, ez okozza a tüneteket – mondta a Qubitnek Erőss Loránd, az április 20-i műtétet végző sebészteam vezetője. Az elektromos impulzusok arra jók, hogy az érintett agyterületek gátlásával enyhítsék, jobb esetben akár meg is szüntessék a tünetek nagy részét, elsősorban a remegést és a mozgáskoordináció azzal együtt járó fokozatos romlását. Noha a dopaminhiányos állapot megmarad, sőt az idegsejtek azt kiváltó pusztulása tovább folytatódik, a betegek akár 10-15 évig vagy még tovább is tünetmentesek lehetnek.
A remegésgátló műtét menete
A bonyolult műtét előtt először modern agyi képalkotó eljárásokkal jelölik ki, mely központi idegrendszeri területeket kell az elektródákkal stimulálni. Utóbbiakat a beteg koponyáján keresztül fúrt lyukakon át juttatják az agy mélyebb területeire. A művelet közben a betegek ébren vannak, az orvosok által nekik feltett kérdésekre is válaszolgatniuk kell. Minderre azért van szükség, fejtette ki a Qubit kérdésére a csapatát robotsebésszel kiegészítő idegsebész főorvos, mert műtét közben csak így tudják ellenőrizni, hogy hatékonyan működnek-e, megfelelő helyre kerültek-e az elektródák.
Arra, hogy a betegeket éber állapotban vagy altatásban műtik-e, a robotok semmilyen hatással nincsenek. Akkor lehetne az eljárást altatásban végezni, ha a műtőben modern agyi képalkotó eszközök, például MR- vagy CT-készülékek is lennének. Ezekkel műtét közben is lehetne felvételeket készíteni, amelyeket a számítógépen össze lehetne vetni az előzetes műtéti tervekkel. Efféle, úgynevezett hibrid műtőkből azonban Magyarországon (is) elég nagy a hiány – mondta az idegsebész.
A robotok gyorsabbak és pontosabbak
A Nemzeti Agykutatási Program keretében most bevetett ROSA és a hozzá hasonló robotsebészek nemcsak azért jönnek jól egy ilyen műtétnél, mert az emberi kezeknél lényegesen pontosabban a helyükre tudja varázsolni az elektródákat. ROSA 0,6 milliméteres pontossággal dolgozik, mindezt ráadásul a hús-vér sebészeknél lényegesen gyorsabban is teszi. A robotsebésznek a hagyományos műtéti idő fele-harmada is elég lehet. Nagy számú elektróda beültetését igénylő, epilepszia kezelésére alkalmazott agyműtéteknél például a hagyományosan akár 10-12 óráig is tartó műtétre 4-5 óra is elegendő.
Az agyműtő robot – némiképp leegyszerűsítve – egy programozható, automatizált célzókészülék. A műtét pontos menetét először számítógépen tervezik meg. MR-felvételek alapján egy szoftver elkészíti a beteg agyának háromdimenziós virtuális modelljét, ami alapján a monitor előtt ülő idegsebész háromdimenziós koordináta-rendszerben meghatározza, hová kell juttatni az elektródákat. A számítógép által vezérelt robotsebész pedig – a beteg fejére rögzített célzókeret vagy a koponyájába csavarozott fém markerek segítségével – a megfelelő helyre „lövi” az elektródákat.
Kétszáz éves rejtélyt oldhatnak meg a robotok
A központi idegrendszer mozgásközpontját támadó genetikai betegség legfőbb velejárója, hogy miközben jellegzetes, merev testtartásuk lesz, az érintettek nem tudják kontrollálni végtagjaik állandósult, reszketeg mozdulatait. An Essay on the Shaking Palsy című tanulmányában James Parkinson angol sebész emiatt nevezte el az általa kétszáz éve elsőként leírt tünetegyüttest reszkető bénulásnak.
A betegség pontos kiváltó okait azóta sem sikerült feltárni, a jelenleg széles körben elfogadott elképzelések szerint az örökletes tényezők által meghatározott kór kialakulásához és súlyosbodásához környezeti ártalmak is hozzájárulnak. A tünetekkel összefüggésbe hoztak vegyi anyagokat, például növényvédő szereket, és a rizikócsoportba tartoznak azok is, akik fiatalabb korukban súlyosabb fejsérülést szenvedtek.
Miközben számos egészségkárosító hatására már hat évtizede gyűlnek a bizonyítékok, a Parkinson-kórral szemben a dohányzás például védő hatásúnak bizonyult. Kevesebb a Parkinson-kórral küzdő azok között is, akik rendszeresen fogyasztanak olyan hétköznapi idegrendszeri stimulánsokat tartalmazó élvezeti cikkeket, mint a kávé és a tea.
Nemcsak Parkinson ellen jó az ingerlés
A mélyagyi stimulációt leggyakrabban, de nem kizárólag Parkinson-kóros betegek kezelésében vetik be. A mozgáskoordinációs zavarokkal küzdők eredményein felbuzdulva az eljárást például súlyos depresszióban, illetve bipoláris zavarban szenvedő betegek tüneteinek enyhítésére, sőt a szélsőséges elhízáshoz vezető zabálási rohamok, kóros agresszió és más viselkedészavarok enyhítésére is próbálták már felhasználni. Ennek a hátterében az az elgondolás keresendő – mondta Erőss –, hogy a különböző agyi területek gátlásával különböző tüneteket lehet kordában tartani.
A mélyagyi stimulációnak az idegrendszeri zavarok kezelésében kétes hírnevet szerzett elektrosokk-terápiához képest az a legfőbb előnye, hogy míg az elektorsokk – a teljes agykéreg „kisütésével” – az agy újraindítása révén érné el a terápiás hatást, a mélyagyi stimuláció lokálisan, csak az érintett területeken hat. Mindezzel együtt az orvosok nem tudják egészen pontosan, hogy az elektromos impulzusok hatására az agyban egészen pontosan mi is történik, hogyan szűnnek meg a Parkinson-kór legjellemzőbb mozgáskoordinációs tünetei.
Robottal vagy robot nélkül: a műtét sem mindenható
A módszer mindezek ellenére nem tekinthető a neurológia Szent Gráljának: mélyagyi stimulációval kezelték a kétezres évek elején Michael J. Fox hollywoodi színészt is, aki mindössze 31 éves volt, amikor 1992-ben Parkinson-kórral diagnosztizálták, a színész tünetei azonban csak átmenetileg javultak. Miközben a reszketés és a bal oldalát érintő bénulás jó része megszűnt, a tünetek hamarosan a jobb oldalán jelentkeztek. A most 57 éves, a Parkinson-kór elleni harcnak alapítványt szentelő színész másodjára már nem vetette magát alá a korántsem veszélytelen eljárásnak.
A sikertelenségnek vagy a részleges sikernek több oka is lehet, mondta a magyar idegsebész. Miközben a fenti eljárás a mozgásos tünetek enyhítésében igen látványos javulást eredményezhet, a beszédromlás, a stabilitási zavarok vagy a testtartási nehézségek kezelésében már nem annyira hatékony. Számos egészségügyi kockázat esetén pedig egyáltalán nem is alkalmazható. Ellenjavallt például akkor, ha a betegnek tüdő- és szívrendszeri betegségei vannak, vagy súlyosan vérzékeny. Ugyancsak kerülendő, ha valakinél a Parkinson-kórt fertőzésre való hajlam is kíséri. Ilyenkor ugyanis gyakoribb az elektródák bevezetése következtében amúgy is fenyegető fertőzésveszély.