Aki függő, az is marad?

Az elmúlt évtizedekben nagy utat tettünk meg a drogfüggőségek természetének megértésében. Az egykor akaratgyengeségnek, majd személyiségzavarnak tekintett tünetegyüttesre mostanra komplex jelenségként tekintünk, amit ma már sokkal inkább szerhasználati zavarnak (substance use disorder) hívunk. Több tucat kockázati faktort sikerült azonosítani, amelyek a legtöbb problémás szerhasználat mögött meghúzódnak, és mostanra változatos módszereket dolgoztunk ki az érintettek kezelésére.

Napjaink népszerű megközelítése ráadásul már nem az agyban lejátszódó biokémiai folyamatokat helyezi a központba, hanem a társadalomban és a szűkebb környezetünkben betöltött szerepünket. E szemlélet szerint a függőségek kialakulása mögött meghúzódó legjelentősebb tényező az emberi kötődések hiánya, vagyis az izoláció. A felfogás azt tanítja, hogy a minőségi emberi kapcsolatok nyújtják a legerősebb védelmet azzal szemben, hogy a szerhasználat – beleértve az alkoholfogyasztást – örömszerző tevékenységből egy megküzdési stratégia részévé váljon. A függőség ellentéte eszerint nem az absztinencia, hanem a kötődés.

Ám miközben egyre többet tudunk a függőségek kialakulásának okairól, jóval bizonytalanabbak vagyunk azzal kapcsolatban, hogy mikor és milyen feltételek mellett beszélhetünk felépülésről. Szükséges-e a minden pszichoaktív szerre kiterjedő, élethosszig tartó önmegtartóztatás, vagy csak a problémában szerepet játszó szerekre kell koncentrálnunk?

Az alábbiakban bemutatott szerzők, akik maguk is súlyos drogfüggőségen estek át, egyetértenek abban, hogy egy korábban problémásan használt szert, illetve szercsoportot egy életre kerülni kell, de nem gondolják, hogy évekkel a függőség leküzdését követően más, alacsonyabb kockázatú szerek alkalmi fogyasztása gátjai lennének a felépülésnek.

Ha semmit nem használsz, visszaesni sem tudsz

A szenvedélybetegek rehabilitációs intézményei rendszerint az életre szóló, teljes absztinenciát tűzik ki célként a klienseiknek. Erre jó okuk van: ha már kiderült, hogy valaki nem képes a mértékletes szerhasználatra, és jó esetben az e mögött rejlő hajlamosító tényezőket is sikerült azonosítani, akkor mi értelme tovább játszani a tűzzel? Miért gondolnánk azt, hogy egy évekkel későbbi, ártalmatlannak tűnő borozás ne ébresztené fel a függőség alvó oroszlánját?

A visszaesést elkerülendő, okosabb azt mondanunk, hogy a felépülés egy életen át tartó folyamat, és az ember évtizedekkel a rehabilitációját követően is függő, csak éppen felépülő függő. Ez a modell kétségkívül sokaknál működik. Számos ismert embert láthatunk, akik évtizedekkel a leállásukat követően is rendszeresen megünneplik józanságuk kezdetének évfordulóját, és életük legjobb döntésének tartják, hogy befejezték a szerhasználatot. Kiállásuk és eltökéltségük millióknak ad erőt a józanság fenntartásához.

Tehetetlenség vagy reziliencia?

Sokaknak felszabadító és erőt adó élmény több évnyi küzdelem után felvállalni, hogy ők is a felépülő függők közösségnek tagjaivá váltak. Kevesebb szó esik azonban arról, hogy ez az út olyan terhet helyezhet az emberre, amit nem mindenki bír el vagy tart indokoltnak.

El tudnánk képzelni, hogy azt mondjuk valakinek, aki depresszióban szenved, hogy „aki egyszer depressziós, az mindig depressziós marad?” Ki mernénk azt jelenteni, hogy „aki egyszer csődbe ment, az máskor is csődbe fog menni?” – teszi fel a kérdést az önmagát exfüggőként definiáló Adi Jaffe pszichológus, addiktológus, hogy aztán meg is válaszolja: nem, mert azt gondolnánk, hogy az ilyen kijelentések önpusztító gondolatokat keltenek, és visszatartanak a változástól.

Akkor miért gondoljuk, hogy a függőséget másképp kellene kezelnünk? Jaffe szerint a függőség a depresszióhoz hasonlóan spektrum-rendellenesség, ami minden embernél más formát ölt. Annak kijelentése, hogy ez az állapot valamilyen módon örökké tart, hatalmas érzelmi és pszichológiai terhet ró a felépülő függőkre.

A saját bevallása szerint évekig metamfetamin- és pornófüggőséggel küzdő Jaffe a rehabilitáción belé vert „egyszer függő, örökké függő” önmeghatározás miatt tehetetlennek érezte magát a függőségeivel szemben, ami évekig visszavetette a fejlődését.

Hasonlókról számolt be Peter Grinspoon általános orvos, a Harvard Medical School professzora, aki 15 éve hagyta maga mögött az opioid gyógyszerektől való függőségét. Őt az orvosi kamara kényszerítette egy 90 napos rehabilitáció elvégzésére, hogy három és fél évvel és heti több drogteszteléssel később visszakaphassa az orvosi engedélyét. Elmondása szerint ebben a három hónapban fő üzenetként azt kapta, hogy a függősége egy életen át fog tartani, és opioidosként ne is reménykedjen abban, hogy valaha akár egy korty pezsgőt is megihat visszaesés nélkül.

Grinspoon elismeri, hogy van logika ebben a hozzáállásban, hiszen az olyan, problémás szerhasználatra hajlamosító tényezők, mint a gyerekkori traumák, a genetikai tényezők, a kezeletlen szorongás és depresszió vagy éppen a nyomorúságos életkörülmények egy életen át elkísérhetnek valakit. És ha egy ilyen csomaggal évekkel később új szerrel kezdi ingerelni az agya jutalomközpontját, a kiéhezett neurotranszmitterek lecsaphatnak a friss csemegére, és újabb szerhasználati zavar veheti kezdetét. De Grinspoon szerint ez inkább a kivétel, mintsem a szabály.

Mindkét orvos hivatkozik arra a 2014-ben publikált tanulmányra, amely problémás szerhasználatból felépülők esetében vizsgálta, hogy valóban hajlamosak-e lecserélni korábbi függőségüket egy másikra. Eredményük szerint azok, akik valamilyen szerhasználati zavaron estek át, feleakkora eséllyel lesznek később függők egy másik szertől, mint azok, akiknek korábban nem voltak szerhasználati problémái.

Az elsőre ellentmondásosnak tűnő konklúzió egyik lehetséges magyarázata, hogy a függőségből felépülők olyan megküzdési stratégiákat, készségeket és motivációt szereznek, amik megvédhetik őket egy újabb szerhasználati zavartól. Ez a reziliencia, vagyis a felépülés során megszerzett eszköztár segíti őket egészségesebb módon eligazodni az élet kihívásaiban és stresszhelyzeteiben.

„Megtanulunk kapcsolatot teremteni az emberekkel, félretolni az egónkat, és segítséget kérni, ha szükségünk van rá. Így amikor olyan stresszhelyzetekkel szembesülünk, amelyek korábban az ital vagy a kábítószer fogyasztását váltották ki belőlünk, sokkal egészségesebb dolgot tehetünk, például sportolhatunk vagy felhívhatunk egy barátot, ahelyett, hogy egy szerhez nyúlnánk” – vonatkoztatja magára a tanulmányt Jaffe.

Grinspoon tapasztalatai szerint azért sem jellemző a függőségek lecserélése, mert az egyes emberek általában egy bizonyos szertípushoz vonzódnak, és azzal alakítanak ki egy diszfunkcionális kapcsolatot. Ő maga például „reménytelenül függő volt az opioidoktól”, de a más osztályba tartozó anyagokkal sosem voltak nehézségei. Ugyanezt a mintázatot látta annál a több ezer felépülőnél is, akikkel orvosként kapcsolatba került.

A függőség mint tanulási zavar

Más úton közelít a kérdéshez Maia Szalavitz írónő, aki az 1980-as években küzdött kokain- és heroinfüggőséggel. Ő 2016-ban megjelent Unbroken Brain: A Revolutionary New Way of Understanding Addiction című könyvében amellett érvel, hogy a függőségre sokkal inkább fejlődési és tanulási zavarként kellene tekintenünk, semmint betegségre.

Saját példáján szemléltetve Szalavitz elmeséli, hogy gyerekként és fiatal felnőttként számos diagnózist és címkét kapott a viselkedése miatt. Többek között Asperger-szindrómát, ADHD-t és obszesszív-kompulzív zavart (OCD) azonosítottak nála. Ezek, kiegészülve a kedvezőtlen környezeti hatásokkal és a kortársak zaklatásaival, elszigetelődő viselkedést eredményeztek nála. A nehéz helyzetek kezelésében a drogokhoz fordult, ami az ő hátterével egyenes utat jelentett a kokain- és heroinfüggősége felé.

Szalavitz szerint a legtöbb függőség mögött olyan traumák állnak, amikre a droghasználat egyfajta öngyógyítási szándékként jelenik meg, ami idővel felülírja a produktív és biztonságos megküzdési stratégiákat. A korai traumák magyarázzák, hogy a legtöbb függőség fiatalkorban alakul ki, de a háttérben álló, hibás tanulási folyamatok felülírhatók, és a megfelelő megküzdési módokkal el lehet indulni a gyógyulás útján.

A tanulási zavar modellje rávilágít, hogy a problémás droghasználat sokkal inkább tünet, mintsem maga a probléma, miközben magyarázattal szolgál arra is, hogy miért képesek sokan mértékletes szerhasználatra akár egy súlyos függőséget követően is.

Miként gátolhatja a rehabilitáció az autonóm személyiség kialakulását?

Hogyan viszonyulnak az absztinencia kérdéséhez az olyan klasszikus, 12 lépéses programok, mint amilyen az Anonim Alkoholisták (AA) vagy az abból kialakított Narcotics Anonymous (NA)? Ezek a módszerek reflektálnak arra, hogy a függőségek a magány talaján sarjadnak, és elsődleges céljuk az egyén reintegrációja a társadalomba. Az ilyen programokban a felépülő egy közösség részévé válik, és úgynevezett szponzor segíti a megfelelő döntések meghozatalában. Cserébe azonban első lépésként be kell látnia, hogy tehetetlen az alkohollal vagy más pszichoaktív szerekkel szemben, és egy életre szóló, teljes absztinenciát kell vállalnia.

Az 1930-as években kidolgozott, 12 lépéses programokat számos kritika érte és éri a hatékonyságukkal kapcsolatosan. Egy 2017-es rendszerező szakirodalmi áttekintés arra jutott, hogy a kábítószer-használat csökkentésére irányuló 12 lépéses programok semmivel sem hatékonyabbak, igaz, nem is rosszabbak más beavatkozásoknál.

Szalavitz fő kritikája ezekkel a programokkal szemben, hogy keverik a moralizmust – az Istenbe vagy más „felsőbb erőbe” vetett hitet – a viselkedés megváltoztatására irányuló technikákkal. Emlékeztet, hogy nincs más olyan mentális vagy viselkedési zavar, amire az orvosok imát és erkölcsi leltár készítését írnák fel, a legtöbb rehabilitációs intézmény mégis a 12 lépéses programot követi.

Hozzá hasonlóan Grinspoon és Jaffe abban látja a fő problémát ezekben a programokban, hogy megerősítik a szerhasználattal szemben tehetetlen „addiktív személyiség” hitét. Aki így tekint magára, az jó eséllyel egy visszaesést is nehezebben fog tudni kezelni.

Jaffe szerint annak beismerése, hogy tehetetlen vagy a függőségeddel szemben, nemhogy nem segít, de önbeteljesítő jóslattá is válhat, és súlyosbítja a negatív belső monológot. A visszaesés ilyenkor komoly bűntudatot okozhat, és erősítheti a tehetetlenség érzését. Miért ne kezelhetnénk ezt inkább úgy – teszi fel a kérdést Jaffe – hogy még dolgozni kell magunkon? De azon is elgondolkodhatnánk ilyenkor, hogy valóban a számunkra megfelelő programot választottuk-e.

Csak az absztinencia lehet cél?

A kórházban, ahol Grinspoon praktizál, az ártalomcsökkentés szemléletmódját alkalmazzák. Addiktológusok, szakképzett ápolók, szociális munkások, felépülési coachok és tanácsadók segítik az egészségügyi rendszerben tartani a szerhasználati problémákkal küzdőket, és opioid gyógyszert (suboxone-t) is felírhatnak helyettesítő terápiaként. A módszer az NA felfogása szerint csak az egyik függőség lecserélése egy másikra, ami nem a felépülés útja. Sok szerhasználó számára viszont ez az élhető mindennapok visszanyerését és a kábítószer beszerzése miatt elkövetett bűncselekmények megszüntetését jelenti. Ráadásul ezek a helyettesítő terápiák hosszú távon alkalmazva a felére csökkentik a halálos túladagolás esélyét az opioid függők körében.

Jaffe más szemszögből világít rá, hogy az absztinencia nem egyetemes cél a függőségek kezelésében. Meglátása szerint az örök absztinencia megkövetelése akadályozza azok kezelésbe kerülését, akik vissza akarják szerezni a kontrollt a szerhasználatuk felett. Ezért ő a saját klienseitől sem követel meg absztinenciát: szerinte ez csak akkor lenne elvárható, ha az egyén feldolgozta a traumáit és a problémás szerhasználatot kiváltó okokat, és felülírta az egészségtelen megküzdési mechanizmusokat. Ez pedig aligha várható el a felépülés kezdeti időszakában, de még később sem tudja mindenki megugrani.

Jaffe emellett saját esetében sem tartja indokoltnak a teljes absztinenciát. Míg metamfetaminnal többé nem kísérletezne, alkalmanként megiszik egy pohár bort és varázsgombát is fogyaszt baráti körben, anélkül, hogy a szerek használata kényszeressé és kontrollálhatatlanná válna.

Személyre szabott felépülés

A „no size fits all” (nincsenek egyenmegoldások) elve különösen igaz a függőséget kezelő programok esetében. Bár lehet kritizálni a 12 lépéses programokat, nem jelenthető ki, hogy mind idejétmúltak, és nincs létjogosultságuk. Egyfelől azt látjuk, hogy hasonló hatásfokkal működnek, mint más függőséget kezelő programok, másrészt az élethosszig tartó absztinencia vállalása sokaknak járhatóbb út, mint a kontroll visszaszerzése a szerhasználat fölött.

Még a 12 lépéses programokkal szemben legkritikusabb Szalavitz is elismeri, hogy hatékony módszert nyújthatnak a függőségek mögött rejlő tanulási zavarok kezelésére, ám fontosnak tartja kutatásokkal meghatározni a program hatékony összetevőit és azonosítani azt a populációt, amelyik a legnagyobb eséllyel profitálhat belőle.

Szalavitz egy chicagói ártalomcsökkentő szervezet definícióját tette magáévá, amely a felépülést úgy határozza meg, mint „bármilyen pozitív változás” a tiszta tűk használatától a teljes absztinenciáig. „Ebből a szempontból, ha valaki leszokik a crackről, munkát kap és kibékül a családjával, az már gyógyulásnak számít – még akkor is, ha naponta szív kannabiszt”. E felfogás szerint a felépülés egy folyamat, aminek során fejleszteni kell a droghasználat kontrollálásához vagy megszüntetéséhez szükséges megküzdési stratégiákat.

Növekvő számú tudományos eredmény és személyes tapasztalat támasztja alá, hogy a teljes absztinencia se nem szükséges, se nem kívánatos feltétel mindenkinek, aki valaha szerhasználati zavarral küzdött. Érthető módon a pszichoaktív szerekkel szembeni örök tehetetlenséget sem építené mindenki a fő személyiségjegyei közé, ahogyan azt sem szeretnék, hogy egy életen át így tekintsenek rájuk.

„Az emberek nem statikusak, ami arra emlékeztet bennünket, hogy soha ne adjuk fel a reményt, amikor egy függő szerettünkkel foglalkozunk, függetlenül attól, hogy a körülmények mennyire szörnyűnek tűnnek. Mindannyiunkban megvan a gyógyulás, a növekedés és a változás lehetősége” – összegzi véleményét Grinspoon, hozzátéve, hogy mindig óvatosnak kell lennünk a visszaeséssel kapcsolatban, és őszintének kell lennünk önmagunkkal, ha elkezdünk visszacsúszni.

A szerző a Társaság a Szabadságjogokért (TASZ) drogpolitikai szakértője.