Kérem a következőt! De ki legyen a következő?

Mit gondolnak az egészségügyi dolgozók, az orvosok és az ápolók arról, hogy a különböző páciensek közül melyik juthasson előbb hozzá az orvosi ellátáshoz? Mit gondolnak a bioetikával foglalkozó filozófusok, és mit gondolnak a laikusok? Az első erre vonatkozó felmérés nem is olyan régen, 2016-ban látott napvilágot.

A kérdésfelvetés elsősorban azokra a helyzetekre érvényes, amikor nem biztos, hogy az orvos még időben el tud látni minden beteget, vagy ha egy véges, akár a rászorulók számánál kisebb mértékben rendelkezésre álló dologra (átültethető szervre, vakcinára, kórházi ágyra stb.) van szükség, ami éppenséggel fakadhat pénzszűkéből is (gondoljunk csak a legdrágább gyógyszerek jelentette problémára).

Igaz, a svájci kutatás készítői megjegyzik, hogy más, kevésbé szerencsés gazdasági fejlődésű országokban egy hasonló kutatás talán más eredményt hozhat, ennek ellenére nem tűnik irreálisnak általánosítani legegyértelműbb eredményüket, amely szerint az laikusok általában úgy gondolják, hogy a “legbetegebbek” élvezzenek elsőbbséget, hiszen ők szorulnak rá leginkább a segítségre. Ez intuitíve jogosnak tűnhet, az orvosok és az orvosi etikával foglalkozó filozófusok azonban korántsem értenek egyet a laikusok ítéletével. A tisztánlátás végett érdemes fontolóra venni néhány, az orvosi etikában előforduló elvet.

Megölnék, feltéve, hogy nem derül ki

Először is elvihetjük a “legbetegebb” prioritásának elvét egy olyan pontig, ahol már valószínűleg kevesen tartanák fenn jó szívvel. Nézzük meg ehhez azt az egyszerűen “transzplantáció” néven elhíresült, elképzelt esetet, amely a kortárs erényetika egyik megalapítójának tekintett brit filozófus, Philippa Foot egy cikkéből származik. (Ő felelős egyébként az úgynevezett villamosprobléma megszületéséért is.) Egy orvosnak öt betege van, akik mind különböző szerveik átültetésére várnak – és mind kétségbeejtő egészségügyi állapotban vannak. Ám a szükséges szervek egyikük számára sem elérhetők. Egy nap valaki heveny influenzával állít be az orvoshoz. Miután az orvos megvizsgálja, világossá válik számára, hogy létfontosságú szerveinek átültetésével mind az öt haldokláshoz közeli betegét megmenthetné. Az influenzás páciensnek ezért azonban az életével kellene fizetnie.

Amennyiben – némileg abszurd módon – valóban csupán arra helyeznénk a hangsúlyt ebben az esetben, hogy a legbetegebbeket gyógyítsuk meg elsőként, az öt transzplantáció végrehajtása után nem maradna más teendő. Erre az opcióra a megmentett emberek számát kalkulálgató és összehasonlító utilitárius filozófusok gondolkodás nélkül nélkül igent mondanának – már ha kiköthetjük, hogy az orvos beavatkozására nem derül fény. Rajtuk kívül azonban aligha akadna más, aki ezt tenné. Mi ennek az oka? Az egyik leginkább idevágó elv Immanuel Kanttól származik, aki azt fogalmazta meg, hogy mások személyére mindenkor mint célra, és nem csak mint puszta eszközre kell tekintenünk. Minden személy ugyanolyan önértékkel, méltósággal bír, mint saját magunk – ez pedig épp abban áll, hogy nem szabad embertársainkat úgy szemlélni, mint puszta eszközöket, akikre csupán céljaink eléréséhez van szükségünk. Kant szemüvegén keresztül nézve itt az influenzás beteget az orvos instrumentalizálná: vagyis csupán a másik öt páciens meggyógyítására használná fel.

Még ha el is fogadjuk Kantnak ezt a nagy hatású gondolatát – és ezzel kiegészítve talán kevésbé hat abszurdnak az a szabály, hogy a “legbetegebbet” kellene először meggyógyítani, mint az imént – mégis, a feltevés több kérdést hagy nyitva, mint ahányat megválaszol. Kit tekintünk a legbetegebbnek? Azt, aki épp jelenleg a legrosszabbul érzi magát? Vagy azt, akinek rövidesen a legrosszabbra fordul az állapota, ha nem segítünk neki? Netalán azt, aki – ha mindenkit meg is gyógyítottunk a lehetőségeinkhez képest –, a legnagyobb maradandó károsodást szenvedi? E nézőpontok szétválasztására olykor még a szakirodalomban sem figyelnek kellőképp.

John Rawls és a maximin elv

A sok tekintetben Kant-követőnek számító amerikai morálfilozófus, John Rawls megfogalmazott egy elvet, amely a betegek prioritásának eldöntésekor felhasználható, és amely válaszként szolgálhat arra a kérdésre, hogy kit tekintsünk leginkább rászorulónak. Ez a “maximin elvként” ismert szabály a következőt írja elő: alakítsuk a dolgokat úgy, hogy amennyiben nem tudunk mindenkinek egyenlő állapotokat biztosítani, úgy a lehetséges forgatókönyvek közül azt válasszuk, amelyben a legrosszabbul járónak összességében a legkevésbé lesz rossz. Eszerint ne csak a páciensek jelenlegi állapotára figyeljünk, hanem a prognózisokra is.

Vegyünk egy egyszerű esetet ennek személtetésére. Két betegünk van, Péter és Pál. Ha Pétert gyógyítjuk meg előbb, akkor ugyan megmenthetjük minden végtagját, ám Pál nagy valószínűséggel belehal sérüléseibe. Viszont, ha Pálon segítünk először, akkor Péter ugyan elveszti a karjait, de legalább mindketten életben maradnak, Pál pedig teljesen egészséges is lesz. Az utóbbi megoldás választásával tehát amellett döntünk, hogy még ha ugyan annak sokkal rosszabb lesz is a két beteg közül, aki elveszti a végtagjait, ez még mindig sokkal jobb, összehasonlítva azzal a kilátással, hogy az egyik beteg meghal. Egy ilyen, már-már életszerűtlenül leegyszerűsített helyzetben elég egyértelműnek tűnik a maximin elv. Komplexebb szituációkban azonban korántsem magától értetődő, hogy mit is jelentene a gyakorlatban alkalmazni, ráadásul több szerző vitatja is általános helyességét.

A prioritási elvekről született egyik legátfogóbb cikket a Johns Hopkins egyetem bioetika-professzora, Govind Persad és munkatársai jegyzik. Nyolc figyelembe vehető elvet különítenek el, és egyenként megvizsgálják erkölcsi relevanciájukat. (Az általuk említett minden elvről elmondható, hogy egyik-másik hivatalos rendszerben már bevett szabálynak minősül.) A cikk szerzői a legrosszabb helyzetben lévő állapotának előmozdítását úgy kezelik, hogy annak (bizonyos megszorításokkal) hangsúlyosan az életkorra kellene vonatkoznia. Szerintük egyrészt a fiatalabbakat kell előnyben részesíteni, mivel ez az egyenlő bánásmódot segíti elő: hiszen mindazok, akik most öregebbek, már voltak fiatalabbak – ennek a fordítottja viszont nyilván nem igaz. Másrészt pedig a prognózisnak tekintettel kell lennie a páciens várható állapotával együtt annak várható élettartamára is. Nem mindegy, hogy azt mentjük meg, aki jelenleg a legrosszabbul van – így néhány héttel meghosszabbítva az életét, vagy azt, aki épp most viszonylag jól érzi magát – ám ha őt gyógyítjuk meg először, akkor máskülönben hamarosan bekövetkező halálát évtizedekkel tolhatjuk ki. De ugyanígy fontos Persadék szerint a megmentett életek száma is, még ha nem is lehet mindent eldöntő kérdés (lásd a fent leírt transzplantációs esetet).

Elvek elvek ellen

Mindezeken kívül néhány további elvet érdemes röviden megemlíteni, mint például a háziorvosi rendelőkben megszokott várólista, vagy a prioritási sorrend véletlenszerű, sorsolásos meghatározása. Első látásra úgy tűnik, hogy ezek általános alkalmazása igazságos rendszereket eredményezne, mivel így mindenki egyformán esélyes a gyógyulásra. A véletlenszerűen megszerezhető elsődlegesség elve azonban épp az esetek lényegi, morális tulajdonságaira teljesen vak, a várólistás rendszer pedig a jól informáltak, agilisak, és a jó kapcsolatokkal rendelkezők felé billenti a mérleg nyelvét. Ezek tehát tökéletlen, radikális kiegészítésre szoruló szempontok. Ahogy a szerzők által idézett amerikai jogfilozófus, Ronald Dworkin is rámutatott: attól, hogy egyformán kezeljük az embereket, még nem biztos, hogy egyenlőkként is bánunk velük. Persadék ugyan nem tárgyalják, de az említett svájci felmérésben az a felvetés is megjelent, hogy azokat kellene először kezelni, akik mondjuk a legnagyobb pénzösszeget ajánlják ezért. Ez azonban aligha látszik morálisan helyesnek: a pénznek gazdasági jelentősége van, morális önértéke kevésbé. Erkölcsileg inkább neutrális jelentőségűnek kellene gondolnunk, még ha jelenleg sok egészségügyi kérdést határoz is meg.

Érdemes megemlíteni két további prioritási elvet, amelyek a páciens társadalmi hasznosságát veszik figyelembe. Az egyik a múltra tekint, a másik a jövőre fókuszál. Az előbbi az alapján ítél elsőbbségről, hogy a delikvens mivel járult eddig hozzá a társadalom jobbá tételéhez, az utóbbi pedig arra helyezi a hangsúlyt, hogy a gyógyulás után mit várhatunk tőle e tekintetben. Mindkét elvre példa lehet, ha a beteg másokat tart el, ha köztisztviselő, vagy épp maga is orvos. (Egy kiemelt közszereplőnk valószínűleg erre a két elvre apellálhatott, amikor néhány hete egy rendelőben előre kéredzkedett, még a vizsgálóban tartózkodó beteget is maga mögé utasítva.) Ezeket a megközelítéseket sok filozófus nemigen kedveli, mivel szerintük nagyon is vitatott az, hogy miben áll a társadalmi hasznosság, és e szempont alkalmazásával könnyű visszaélni. Bár az némi ellentmondásosságra utal, hogy közülük sokan elfogadhatónak gondolják például járványok esetében a katasztrófahelyzet enyhítésében nélkülözhetetlen orvosok és egészségügyi dolgozók megmentésének prioritását – ami pedig hasonló társadalmi hasznosságon nyugszik.

Nincs olyan egyedüli, kizárólagosan érvényes elv, amely képes arra, hogy minden – az esetek súlyozásakor figyelembe veendő – etikailag releváns szempontot magában foglaljon. Erre a problémára néhány filozófus (pl. Persadék) is, és a szabályozások egy része, úgy igyekszik megoldást találni, hogy több elv kombinációját tekinti a követendő elvnek. Ezzel az eljárással viszont az elvek hátulütőit is kombinálják, ráadásul korántsem mindegy, hogy az elveket hogyan súlyozzuk, és milyen sorrendben vesszük őket figyelembe. Ha csak néhány elvet ötvözünk, akkor sok fontosnak látszó szempont kimarad egyesített szabályrendszerünkből, viszont ha mindent figyelembe akarnánk venni, az így megalkotott rendszer aligha nyújtana praktikusan használható segítséget – egyrészt a szempontrendszer bonyolultsága miatt, másrészt már csak azért sem, mert az egyes szempontok gyakorta ellentmondanak egymásnak.

Az erkölcs nem is a szabályok követéséről szól?

Arisztotelész követői – az erényetika képviselői – részben az ehhez hasonló problémákkal való szembesülés nyomán állítják azt, hogy az erkölcs nem igazán a szabályok követéséről szól. Sőt, egyenesen azt az álláspontot képviselik, hogy – különösen az egészen szélsőséges esetekben – szükség van a nagy általánosságban elfogadható szabályok felülbírálására is, úgyszólván a kritikus szituáció résztvevőinek spontán intuíciójára ezek alkalmazhatóságát illetően. Azok, akik a megfelelő nevelés, útmutatás és saját maguk szerezte gyakorlottság által szert tettek az erényekre, megbízhatóan meg tudják ítélni, hogy a számos lehetséges mérlegelendő szempont és körülmény közül mire kell figyelniük az egyes egyedi, egymástól sokszor nagyon is különböző, akár nehezen összevethető esetekben.

Bizonyára sokan szimpatizálnak az erényetikai megközelítéssel, de tisztában kell lennünk vele, hogy ennek az az elméletnek is komoly nehézségei vannak: minek az alapján tudjuk eldönteni, hogy mi magunk már eléggé erényesek és elég tapasztaltak vagyunk, és hogy mások vajon azok-e? Ehhez járul egy további, szinte megoldhatatlan nehézség, az önkényesen meghozott döntések problémája is. Hisz ha valaki csak saját tapasztalatai alapján ítél, hogyan tudja ezt igazolni mások előtt? Nem lehetséges, hogy döntése teljesen önkényes volt?

Végső soron az elvek és az erényetikai megközelítés összeházasítása is lehet megoldás. Hiszen gondolhatjuk úgy, hogy az erényes emberek számára is vannak bizonyos elvek (ilyen lehet például az a fent röviden ismertetett kanti megfogalmazás, hogy a másik embert sose tekintsük eszköznek), amelyeket egyetlen esetben sem szabad áthágni. Vagyis valóban a tapasztalt és felelősségteljes döntéshozó megfontolt ítéletére bízhatjuk annak eldöntését, hogy melyik beteggel foglalkozik először – ám csakis akkor tekinthetjük a döntését megfelelőnek, ha például a kanti szabály szabta kereteket semmilyen esetben sem lépi át.

A szerző a Pázmány Péter Katolikus Egyetem Politikaelméleti Doktori Iskolájának hallgatója. A Filoman filozófusainak további cikkei a Qubiten itt olvashatók.