A marihuánának fontos szerep juthat a gyógyászatban, de Magyarország makacsul ellenáll a kísértésnek
Adhatunk-e gyógyíthatatlan betegségben szenvedő páciensnek orvosi kannabiszt, ha azzal enyhíthetjük tüneteit, csillapíthatjuk fájdalmait?
Az egészséges ösztönünk – ami tiltakozik az ellen, hogy szenvedni hagyjuk egy embertársunkat – azt súgja, hogy igen, adhatunk. A hazai törvényi szabályozás viszont mást mond. Mást mondott tíz éve, amikor a kormány meghirdette a drogmentes Magyarország programját, és mást mond most is. Az Európai Bizottság tavaly decemberben kötelezettségszegési eljárást indított Magyarország ellen, mivel a magyar kormány az Európai Unió közös álláspontjával szemben, az uniós országok között egyedüliként nemmel szavazott arra az ENSZ-kezdeményezésre, amely a kannabisz orvosi felhasználásának kutatását engedélyezte volna. A kezdeményezés azt célozta, hogy a marihuánát távolítsák el a veszélyes, orvosi célra nem használható szerek kategóriájából
Úgy tűnik, Magyarországon a nyitókérdés megmarad az elméleti viták terepén, és nem szakértők, hanem filozófusok fognak vitatkozni róla, ha nem lesz jobb dolguk áramszünet idején. Az, hogy a magyar kormány elutasítja a marihuána dekriminalizálását, érthetővé tenné, hogy miért szavaztak az uniós állásponttal szemben, de az ENSZ és az EU kezdeményezése nem a marihuána legalizálására, hanem az orvosi célú felhasználás kutatásának megkönnyítésére irányult.
Erre viszont nagy szükség lenne. A kannabisz kapcsán rengeteg előítélet terjeng a köztudatban, és csak a tudományos kutatás eszközeivel lehetne tényekre cserélni a tévhiteket. A kannabiszalapú orvosi készítmények engedélyezéséhez elengedhetetlen, hogy a készítmények hatékonyságát és a fogyasztásból eredő kockázatokat klinikai vizsgálatokkal igazolják. Ez nem irreális célkitűzés; ugyanezt várjuk el más gyógyhatású készítmények engedélyeztetésekor is. Ha viszont sikerülne igazolni a készítmények hatékonyságát, nemcsak lehetőségünk, hanem kötelességünk lenne, hogy biztosítsuk ezeket a rászorulóknak.
„Senki nem tehető ki kegyetlen, embertelen, megalázó bánásmódnak vagy büntetésnek, és különösképpen nem szabad senkit a beleegyezése nélkül orvosi vagy tudományos kísérleteknek alávetni.”
– írja a polgári és politikai jogok nemzetközi egyezségokmánya. Az ENSZ 1966 decemberében benyújtott emberi jogi alapdokumentumát azóta az összes tagállam, köztük Magyarország is aláírta.
Hogyan fordítsuk le ezt az orvosi marihuána alkalmazására? A mondat első felét értelmezhetjük úgy, hogy senkit sem hagyhatunk fölöslegesen szenvedni, ezért nem foszthatunk meg egy beteget a fájdalomcsillapítótól. A mondat második fele viszont leszögezi, hogy senkin sem szabad ismeretlen hatású készítményekkel kísérletezni. Márpedig az orvosi kannabisz hatásait máig sem sikerült teljes mértékben feltérképezni, így nem is jelenthetjük ki egyértelműen, hogy mire milyen hatékonysággal használható. Az ENSZ épp azért sürgetné az orvosi célú kutatásokat, hogy eloszlassa a homályt.
Fasiszta retorikával a mexikóiak és a hippik ellen
A marihuánával kapcsolatos alultájékozottságunkról részben a szer stigmatizálása tehet, ami csaknem egy évszázada tart. Pedig nem volt ez mindig így: az amerikai gyarmatosítás idején az egyik legfontosabb haszonnövény a kender (hemp) volt. Virginia államban 1619-ben törvényt vezettek be, ami kendertermesztésre kötelezte a farmereket, ugyanis a kender a kötél-, a papír- és a ruhagyártás egyik legfontosabb alapanyaga volt. Az is maradt 250 éven át, a gyapot elterjedéséig. A polgárháború után a kannabiszt csak gyógyászati cikként használták; a gyapot megfelelő helyettesítő terméknek bizonyult. A marihuána orvosi potenciálját már akkor felismerték, pedig a növényben a mainál jóval alacsonyabb volt a pszichoaktív komponens, a tetrahidro-kannabinol (THC) koncentrációja.
A marihuána kriminalizálása az USA-ban a polgárháború utáni restauráció, illetve a mexikói forradalom után kezdődött. Akkoriban a növényt már marihuánának (marijuana) nevezték, nem kendernek; a kifejezést azok a mexikói bevándorlók terjesztették el, akik az 1900-es évek elején telepedtek le az Egyesült Államokban. 1930-ban már az összes, a kannabisz családjába tartozó növényfajtára a marihuána szót használták.
Nagyjából ekkor kezdődött a kannabisz elleni hadjárat is. A Szövetségi Kábítószerügyi Iroda (a mai Kábítószer-ellenőrzési Igazgatóság, a DEA elődje) első vezetője, Harry Anslinger cselekvő alkat volt, azonkívül szenvedélyes fajgyűlölő. Uszító, alaptalan, rasszista fröcsögésben gazdag gyűlöletkampányt indított a marihuána, a kannabiszfogyasztók, illetve a színes bőrű bevándorlók ellen.
A marihuána partvonalra szorítása az 1930-as években alapvetően gazdasági kérdés volt – egy politikailag elfogult álláspont a gyapot kontra kender vitában –, de Anslinger tett róla, hogy az újságokban tucatszám jelenjenek meg a megalapozatlan álhírek és közszolgálati célú közlemények a marihuána veszélyeiről. Ekkoriban készültek az olyan, mai szemmel nézve röhejes propagandafilmek, mint a Reefer Madness (1936), a Marihuana: The Devil’s Weed (1936), vagy a Marihuana: Assassin of Youth (1937).
1937-ben elfogadták a Marihuana Tax Actet; a kannabisz adóztatása Aslinger irodájának kezébe került. Innentől a marihuána de facto illegális lett az Egyesült Államokban. Az orvosi célú felhasználást nem tiltották be, de agyonadóztatták; aki megszegte a szigorú előírásokat, öt év börtönre és 2000 dollár büntetésre számíthatott. Az 1952-es Boggs Act, illetve az 1956-os Narcotics Control Act még szigorúbb szabályozásokat hozott: 2-10 éves börtönbüntetési tételeket, illetve 20000 dolláros bírságokat.
A helyzet akkor fordult rosszabbra, amikor Richard Nixon elnök, aki 1969-től 1974-ig volt hivatalban, hadat üzent a kábítószereknek. Pontosabban nem a kábítószereknek, hanem a kábítószert is fogyasztó ellenkultúrának. Nixon drogellenes háborúja a vietnámi háború ellen tiltakozó hippiket és a feketéket célozta, de ebbe sikerült belekeverniük a drogokat is. Naná, hogy sikerült: ez volt a kampány célkitűzése. Ezt később John Ehrlichman, Nixon egyik főtanácsadója is elismerte.
„Tudtuk, hogy nem tilthatjuk be sem a háborúellenességet, sem a feketéket, de azáltal, hogy a nyilvánosság előtt összemostuk a hippiket a marihuánával, a feketéket pedig a heroinnal (és a marihuánával), és mindkettőt kriminalizáltuk, felbomlaszthattuk ezeket a közösségeket. Letartóztathattuk a vezetőiket, megrohanhattuk az otthonaikat, feloszlathattuk a találkozóikat, és minden este gonosztevőként állíthattuk be őket az estik hírekben. Tudtuk, hogy hazudunk a drogokról? Persze, hogy tudtuk.”
A Nixon-kormány 1970-ben elfogadott szabályozási rendszere, a Controlled Substances Act öt kategóriába (schedule) sorolta a különböző kábítószereket. A heroin, az LSD és a marihuána a legveszélyesebb szerek kategóriájába, a Schedule I-ba került, ami a szerek gyógyászati célú kutatásának automatikus tilalmával járt. Ennek semmilyen tudományos alapja nem volt; a besorolás elsősorban politikai célokat szolgált.
Élvezni szabad, gyógyítani nem
A politika és a tudomány csak az elmúlt évtizedekben helyezkedett megengedőbb álláspontra a marihuánával szemben. Az enyhülést az is hátráltatta, hogy az orvostudomány évtizedeken át csak az addiktológia, és nem a farmakológia eszközeivel vizsgálhatta a szer hatásait. Mindez a negatívumok felértékelődéséhez vezetett, de ez érthető: ha csak roncsmentők jelentéseiből tájékozódnánk a járműpiacról, már összeomlott volna az autóipar. (A perspektívát az is torzíthatja, hogy az addiktológusok jellemzően olyan páciensekkel dolgoznak, akiknél a marihuána fogyasztása gondot okoz, de sok tízmillióan lehetnek olyanok, akik tünet- és kockázatmentesen fogyasztják a feketepiacon kapható, tehát ismeretlen komponensarányú marihuánát, és sosem szorultak orvosi ellátásra.)
Azóta némileg oldottabbá vált a légkör. Több kutatás eredményei bizonyítják, hogy a kannabiszalapú készítmények hatékony és biztonságos eszközök lehetnek bizonyos tünetek és betegségek kezelésében: csökkenthetik a krónikus fájdalmakat, mérsékelhetik a szorongást, illetve elmulaszthatják az étvágytalanságot és az álmatlanságot.
Bár a marihuána birtoklása és fogyasztása Európában egyetlen országban sem teljesen legális, a gyógyászati célú kutatások általában kisebb ellenállással találkoznak, mint az Egyesült Államokban, ahol ennek a folyamatnak épp a fordítottja zajlik. Az elmúlt évtizedben több szövetségi tagállamban is legalizálták a kannabiszt, de nem orvosi készítményként, hanem élvezeti cikként. Gondolhatnánk, hogy a legalizálás megkönnyítette a kannabisszal végzett orvosi célú kutatásokat, de nem ez a helyzet. A marihuánában található, nagyjából hatvanféle kannabinoidok mind máshogy hatnak a szervezetben található kannabinoid-receptorokra. Ezek többsége nem pszichoaktív szer, ahogy az orvosimarihuána-felhasználás egyik legtöbbet kutatott komponense, a kannabidiol (CBD) sem az.
A DEA ugyanakkor nem tesz különbséget a hatóanyagok között: még mindig első osztályú drogként kezeli a marihuánát, és olyan szigorú feltételekhez köti a kutatását, mint mondjuk a heroinét. A vizsgálathoz használt kannabiszt kamerákkal őrzött széfekben tartják, és milligrammra el kell számolni vele. Ha valaki marihuánával akar klinikai vizsgálatot folytatni, nem sétálhat be az első marihuánaelosztóba, hogy a helyi specialitásnak számító fűszerkeverékekkel kísérletezzen. Sokszor maguk az elosztók sem tudják pontosan, hogy mit árulnak, így a vevő sem lehet biztos benne, hogy legközelebb is ugyanolyan összetételű készítményt kapna-e. Márpedig a klinikai vizsgálatokhoz pontosan kell ismerni a növény pszichoaktív komponenseinek arányát, hogy ellenőrizhető, megismételhető kísérleteket végezhessenek vele.
Az amerikai legalizáció azonban felvet még egy etikai kérdést: vajon ha a rekreációs célú marihuána forgalmazása legális, az orvosi is az lehet? Lehet-e a kannabisz a helyi egészségbiztosítók által is támogatott gyógyhatású készítmények alapja? És ha nem, mi más lehet ennek az oka, mint a marihuánával szembeni elfogultság? Az, hogy a mezei fogyasztók számára az Egyesült Államokban szabadon hozzáférhető a kannabisz, méltányossági kérdéssé teszik az orvosi célú felhasználás engedélyezését.
Mire használható az orvosi marihuána?
Egyes kutatók és orvosok szerint a kannabidiol (CBD) és a tetrahidro-kannabinol (THC) nagy hatékonysággal használhatók egyes tünetek vagy betegségek kezelésében, míg mások továbbra is szkeptikusak. Abban viszont mindannyian egyetértenek, hogy további kutatásokra van szükség ahhoz, hogy feltérképezzék a kannabisz gyógyászati felhasználási területeit. Az alábbiakban ismertetjük, hogy milyen betegségek, rendellenességek és tünetek kezelésére próbálták használni az orvosi kannabiszt. (Az összeállítás a Newsweek 2019 szeptemberi cikke alapján készült.)
- Alvás. Számos tanulmány – köztük számos RCT – alátámasztotta azt a feltételezést, miszerint a CBD javítja az alvás minőségét. Egyes kutatások szerint az előnyök csak átmenetiek: átlagosan egy hónapig tartanak.
- Autizmus. A korábbi vélekedésekkel ellentétben a CBD nem segíthet az autista spektrumzavar kezelésében.
- Crohn-betegség. A csaknem hárommillió amerikait érintő Crohn-betegség komoly emésztőrendszeri zavarokat okozhat. Egyes, megengedőbb módszerekkel elvégzett tanulmány szerint a CBD enyhítheti ezeket a zavarokat, de ezt még nem igazolták klinikai kontrollvizsgálatokkal.
- Epilepszia. Erős bizonyítékok támasztják alá, hogy a CBD kimutathatóan csökkentheti két specifikus epilepsziatípus súlyosságát: a Lennox–Gastaut-szindrómát és a Dravet-szindrómát. Az amerikai Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hatóság (FDA) – ami az átlagosnál megengedőbb, ha a drognak minősített készítményekkel végzett kísérletek ritka betegségek kezelését célozzák – ebben a két esetben engedélyezi a kannabidiol gyógyszerként való felhasználását. A készítmény hatékonyságát randomizált kontrollált vizsgálatokon (RCT) is igazolták. A szer hatásosságát ma más epilepsziatípusokon is tesztelik.
- Émelygés. Van rá bizonyíték, hogy a CBD segíthet az émelygés és a rosszullét leküzdésében; ezt elsősorban kemoterápián átesett pácienseknél figyelték meg, de az eredményt nem igazolták klinikai kontrollált vizsgálatokkal. Erre a célra a THC alkalmasabb lehet. Az FDA mostanáig két THC-alapú készítmény forgalmazását engedélyezte; az egyik az émelygés enyhítését célozza, míg a másikat étvágygerjesztőként írhatják fel súlyos betegeknek. A klinikai vizsgálatok szerint egyes pácienseknél THC-CBD-kombinációval érték el a legjobb eredményeket.
- Fájdalomcsillapító. Noha a fogyasztók rendszeresen megemlítik a kannabisz fájdalomcsillapító hatását, az erre irányuló, állatokkal és emberekkel készített tanulmányok nem hoztak egyértelmű eredményt. Ugyanakkor a fájdalom specifikus jelenség, ami számos formában jelentkezhet: megkülönböztethetünk ideg- és izomfájdalmat, krónikus fájdalmat, vagy bizonyos betegségek kiváltotta fájdalmat. A kutatások azt sugallják, hogy a CBD bizonyos fájdalomtípusok kezelésében hatásosabb lehet, de az eddigi eredmények alapján ez sem jelenthető ki egyértelműen.
- Függőség. Az előzetes vizsgálatok alapján a CBD csökkentheti az opioidalapú fájdalomcsillapítók elvonásakor jelentkező sóvárgást, fájdalmat és kényelmetlen érzést, de a hipotézist még nem bizonyították randomizált kontrollált vizsgálatokban.
- (Ízületi) gyulladás. Egyes, kevésbé szigorú módszerekkel végzett állat- és emberkísérletek szerint a CBD csökkentheti az ízületi és gyulladásos fájdalmakat, de klinikai kontrollvizsgálatokkal még nem bizonyították a szer hatékonyságát.
- Parkinson-kór. Néhány állatkísérlet biztató eredményekkel zárult, de az emberekkel készült tanulmányok vegyes eredményeket hoztak. A klinikai kontrollvizsgálatok szerint a kannabisz csak kis mértékben, illetve egyáltalán nem enyhítheti a betegség tüneteit.
- Skizofrénia. A kannabisz skizofrén páciensekre gyakorolt hatásait csak néhány tanulmány kutatta, de ezek szerint a kannabisz egyes esetekben mérsékelheti a mentális rendellenesség egyes tüneteit, például a hallucinációkat. A tesztek során azonban nem tudták az összes páciensnél előidézni a hatást.
- Szklerózis multiplex. Számos tanulmány, köztük több randomizált klinikai vizsgálat is igazolta, hogy a CBD és a THC keveréke enyhítheti a betegség tüneteit. A kevésbé szigorú módszertannal végzett tanulmányokban a CBD is ígéretes eredményeket mutatott.
- Szorongás. Erős, de nem teljesen egyértelmű bizonyítékok vannak rá, hogy a CBD szorongáscsökkentő hatása is lehet; ezt egy randomizált kontrollált vizsgálat is alátámasztotta. A szer hatása akkor is megmutatkozhat, ha magasabb THC tartalmú készítményként fogyasztják. Ez azért lehet fontos, mert az orvosimarihuána-kutatásban sokan nemcsak a CBD-t, hanem a kannabisz másik hatóanyagát, a tetrahidro-kannabinolt (THC) is potens összetevőnek tartják, és fel is használnák a gyógyszerfejlesztésben, ha sikerülne mérsékelni a pszichoaktív hatásait.
Ártalomcsökkentés orvosi eszközökkel
A kannabiszkérdés megválaszolásában az orvosbiológiai etika segíthet, amely szerint törekedni kell rá, hogy a kezelés a lehető legnagyobb haszonnal és a lehető legkisebb kárral járjon. Ha ezt az elvet követjük, az orvosnak csak olyan esetekben szabadna ajánlania a kannabiszt, ahol bizonyítható a szer hatásossága.
Fontos, hogy az orvos meg tudja különböztetni a szájhagyomány útján terjedő bizonyítékokat a klinikai vizsgálati eredményektől, de ez a különbségtételi képesség az orvostudomány, és nem a politikai döntéshozatal felségterülete. A szakorvos ugyanakkor – írja közös tanulmányában Aaron Glickman és Dominic Sisti – egyes esetekben dönthet úgy, hogy nem orvosi, hanem rekreációs marihuána fogyasztását javasolja a betegeknek, ha a páciensnek már van korábbi tapasztalata a rekreációs célú kannabisszal. Ebben az esetben az orvos etikusan jár el – feltéve persze, hogy a javaslata nem sérti az adott állam törvényeit.
Az orvosoknak az alábbi ártalomcsökkentő megfontolásokat érdemes figyelembe venniük, mielőtt orvosi célú marihuána fogyasztását ajánlanák a pácienseiknek:
- A hatóanyag-tartalom. Érdemes kisebb, alacsonyabb THC-koncentrációjú adagolással indítani, és azt növelni, amíg el nem éri a hatásos mennyiséget.
- A fogyasztás módja. Mivel az elszívott kannabiszt gyakran dohánnyal keverik, az orvosnak törekednie kell rá, hogy füstmentes beviteli módot ajánljon a páciensnek.
- A forrás ellenőrzése. A helyi törvényi szabályozástól függetlenül a kannabisznak mindig van feketepiaca. Ahol a kannabisz legális és illegális formában is kapható, ott az orvosnak figyelmeztetnie kell a pácienst, hogy lehetőleg ellenőrzött forrásból vásároljon.
- A CBD-koncentráció ellenőrzése. A magas kannabidiol-koncentráció hátulütője, hogy minél magasabb a növényben a CBD aránya, annál kevesebb benne a THC. Klinikai vizsgálatok bizonyítják, hogy egyes esetekben a magasabb THC-koncentrációjú marihuána hatékonyabb lehet, mint a CBD-ben gazdag kannabisz.
A kannabisz orvosi célú felhasználását megkönnyítené, ha több kutatási adatunk lenne a szerről, de a kutatást a szerrel kapcsolatos előítéletek is megnehezítik. Amíg azonban nem lehet szabadon kutatni a marihuánát, addig az előítéleteket elsöprő tényeket sem ismerhetjük meg.
Akkor tehát adhatunk-e gyógyíthatatlan betegségben szenvedő páciensnek orvosi kannabiszt, ha azzal enyhíthetjük tüneteit, csillapíthatjuk fájdalmait?
Ha orvosi szemszögből vizsgáljuk a kérdést, egyértelmű a válasz: adhatunk. A kannabiszt ötezer éve ismerjük, de még soha senki nem halt bele a fogyasztásába. Ez okafogyottá teszi azt a (halálos betegek esetében amúgy is értelmetlen) kérdést, hogy életveszélyes lehet-e. Hogy okozhat-e függőséget? Igen, de nem fizikait; nem is függőségnek hívják, hanem marihuána-fogyysztási rendellenességnek, ami súlyos esetekben függőséghez vezethet. Érinthet-e ez egy halálos beteget? Aligha. És ha úgyis fájdalomcsillapítóként használja a szert, mennyivel kevésbé biztonságos a kannabisz, mint az opioidalapú fájdalomcsillapítók túlhasználata, ami évek óta tartó egészségügyi krízissé fajult az Egyesült Államokban? Valószínűleg biztonságosabb.
És végül: joga van ehhez a betegnek? Igen. Hogy is fogalmazott a polgári és politikai jogok nemzetközi egyezségokmánya? „Nem szabad senkit a beleegyezése nélkül orvosi vagy tudományos kísérleteknek alávetni.” Ezek szerint a páciens, még ha csak kísérleti gyógyszerként használják is, választhatja a kannabiszt, ha azzal akarja gyógyítani magát. Ehhez nincs másra szükség, csak a beleegyezésére – márpedig akinek fájdalmai vannak, az minden alkalmon kapni fog, hogy csillapíthassa azt.
Kapcsolódó cikkek a Qubiten: