Kevés annyira tabusított téma létezik Magyarországon, mint a szülészeti ellátás működése, és ez nem sokat változott a 2021. március 1-jén hatályba lépett, az egészségügyi szolgálati jogviszonyt rendező hálapénztörvény óta. A paraszolvencia megszűnésétől a természetes szülés hívei a szülészeti beavatkozások, vagyis a szülésindítások, a császármetszéses szülések számának csökkenését is várták, mert annak hátterében a hálapénzes rendszert sejtették.

Hogy kiderítsük, mennyire voltak megalapozottak ezek az elvárások, felkerestünk olyan édesanyákat, akik az utóbbi egy évben, tehát jóval a törvény bevezetése után adtak életet gyermekeiknek, megkérdeztük a szülészeti ellátás reformjáért küzdő civil szervezetek képviselőit, valamint legalább tucatnyi, budapesti és vidéki kórházak szülészeti osztályát vezető főorvossal, intézményvezetővel és más, a szülészeti ellátásban is dolgozó egészségügyi dolgozóval beszéltünk. A magyar szülészeti gyakorlat körüli feszültséget és elhallgatást jól jelzi, hogy az általunk kérdezett orvosokból még az ellátási lánc csúcsán lévők (kivétel nélkül mind férfiak) közül is mindössze egy akadt, aki – a párbeszéd fontosságát hangsúlyozva – névvel vállalta, hogy szakmai tapasztalatait megosztja a Qubittel. Azaz vállalta volna, mert ő végül cikkünk megjelenéséig a kórházigazgatótól nem kapott engedélyt arra, hogy azonosítható módon szerepeljen. A jelek tehát arra utalnak, hogy a téma továbbra is tabunak számít Magyarországon.

A 2021-es törvény, mint azt bevezetése után másfél évvel a Telex megírta, ha nem is szüntette meg egy csapásra, azért jelentősen csökkentette a szüléskor gazdát cserélő borítékok számát. De vajon ezzel egyidejűleg csökkent-e az igény a fogadott orvos iránt? Még ha nem is volt a törvény kifejezett célja, csökkent-e a szülészeti beavatkozások száma a hazai szülészeti ellátásban? Szükséges lenne-e egyáltalán, hogy csökkenjen a mesterséges szülésindítások és a császármetszések száma? Ki és mikor lenne jogosult eldönteni, hogy pontosan mi és hogyan történjen a szülőszobán?

A rendszer fehérebb lett, a számok maradtak

Íme egy jellemző történet:

„Magánrendelésre jártam a várandósságom alatt, és az orvosom már a 18. heti ultrahangon felvetette, hogy mivel farfekvésben van a baba, valószínűleg úgyis császár lesz a vége, ezért, ha gondolom, előre megbeszélhetjük, mikor lesz ügyeletes a kórházban, és akkor ő tud műteni. Kicsit fura volt, hogy miért beszélünk a császár lehetőségéről ilyen korai szakaszban. A 39. heti NST-vizsgálaton pont a »dokim« volt bent, aki megmérte a vérnyomásom a méhszájvizsgálat után, majd a magas vérnyomásra hivatkozva sürgősségi császárra küldött: hat óra múlva meg is műtöttek. Lehet, hogy ha nem a »választott orvosom« lett volna aznap bent, akkor nem ez lett volna a szülés kimenetele.”

És egy másik beszámoló:

„A lehető legcsaládbarátabbnak hirdetett budapesti kórházban készültem szülni, és épp aznap mentem NST vizsgálatra, amikor az előzetes kalkuláció szerint betöltöttem a terhességem 40. hetét. Picit magasak voltak a vérnyomás-értékek, az orvos utasított, hogy a baba és a saját érdekemben hétfőn feküdjek be indításra. Délelőttre méhszájérlelést, estére ballonfelhelyezést, reggelre indítást javasolt. Hiába mondtam, hogy az orvosnál mindig magasabb a vérnyomásom, ami miatt otthon vérnyomásnaplót vezetek, nem hagyott beszélni. Folyamatosan azzal fojtotta belém a szót, hogy a babának már semmi előnyére nem válik további egy-két nap a pocakban. A hétvégét sírva töltöttem. Hétfőn a kórházban egy rezidens vizsgált meg, aki mindent rendben talált, ezért hazaengedett. Nem is említettem neki, hogy indításra küldtek. Innentől már gyakrabban jártam vizsgálatra, mindig minden rendben volt, de minden alkalommal javasolták az indítást. Az utolsó vizsgálatot november közepén végezték, kérték, hogy másnap reggel jelentkezzek az osztályon. A vizsgálatot végző orvos azon értetlenkedett, hogy nem indították még meg a szülést, ha a főnöke már 10 napja erre utasított. A vajúdás aznap este indult be, teljesen spontán. Hajnali 2 órakor természetes úton megszületett a kislányom. A szülést levezető ügyeletes orvos mondta, hogy eredetileg rosszul számolhatták a terminust, mert az eredeti dátumhoz képest egy héttel később töltöttem be a terhességem 40. hetét.”

A fenti történeteket olyan édesanyák mesélték el, akik a tavalyi év második felében adtak életet első gyermeküknek, vagyis a teljes terhességük és a szülésük is az új szülészeti rendszerben zajlott, és a hálapénzes gyakorlatról nem volt saját tapasztalatuk. Bár a 2021-es törvénynek nem volt célja, hogy a hazai szülészeti ellátásban csökkentse az orvosi beavatkozások (szülésindítások, vajúdásgyorsító eljárások, császármetszések) statisztikailag évtizedek óta magasnak tűnő arányát, a hálapénz megszűnésétől mégis sokan ezt várták. Csakhogy a Nemzeti Egészségbiztosítási Adatkezelő (NEAK) adatsora szerint jelentős visszaesés nem történt. 2019-ben országosan 42, egy évre rá 41, 2021-ben pedig 40,5 százalék volt az állami kórházak szülészeti osztályain a császármetszéssel végződő szülések aránya. 2021-ben voltak olyan kórházak, Budapesten például a Magyar Honvédség Egészségügyi Központ, a Semmelweis Egyetem, a Péterffy Kórház szülészetei, vidéken a Kanizsai Dorottya Kórház, a Siófoki Kórház, az esztergomi Vaszary Kolos Kórház, a Kiskunhalasi Semmelweis Kórház, a kecskeméti Bács-Kiskun Megyei Kórház szülészetei, ahol a szülések több mint fele császármetszéssel végződött. A NEAK adatsora semmilyen információt nem tartalmaz azonban a szülés közben történő egyéb orvosi beavatkozások arányáról.

A hazai szülészeti ellátásban ugyanakkor már a 19. század vége óta akkurátus statisztikát vezetnek az orvosok, ami Tauffer Vilmos szülészprofesszor munkásságának köszönhető. Ő időt és energiát nem kímélve, eleinte magánlevelezés útján kezdte el 1881-ben gyűjteni az azóta a nevét viselő, eleinte csak az esetszámokat rögzítő adatbázisba a statisztikai adatokat. Ötven év munkája nyomán megalkotta, majd nyilvánosságra hozta az akkor még a világon is teljesen egyedülálló Szülészeti Rendtartást, ami egységesített adatgyűjtési rendszerbe rendezte a hazai szülészeti adatok beáramlását. A magyarországi szülészeti adatok részletes és tételes adatbázisát 1994-től tavalyi haláláig Csákány György szülész-nőgyógyász gondozta, a szülész-nőgyógyászok az adatbázist ma már Tauffer-Csákány statisztikaként emlegetik.

Bár a Tauffer-Csákány adatbázis tételes és részletes adatokat tartalmaz a szülészeti beavatkozások előfordulásáról és azok okairól, az adatbázis nyilvánosan nem hozzáférhető. Annyit azonban az általunk kérdezett orvosoktól, köztük az adatbázist kezelő szülészprofesszoroktól, szülésznőktől és a magyarországi szülészeti ellátás körülményeire specializálódott civil szervezetektől származó tapasztalatokból és becslésekből össze lehet rakni, hogy a hazai ellátásban az esetek nagyjából harmadában biztosan mesterségesen indítják be a szülést a terminus végéhez érkezett várandósoknál. Ennél lényegesen nagyobb azoknak a szülő nőknek az aránya, akiknél a vajúdást különféle művi eljárásokkal siettetik.

Az általunk kérdezett szülészorvosok többsége szerint ezekből az adatokból egyenesen következik, hogy az orvosi beavatkozásokat nem a hálapénz szaporította. Ők ugyanis az adatok változatlanságából azt szűrik le, hogy „a szülészeti ellátást korábban sem befolyásolta, hogy egy orvosnak síbérlete vagy éppen mozijegye volt”.

A szülészeti beavatkozások száma csak egyes afrikai országokban üti meg a WHO elvárásait

Az Egészségügyi Világszervezet egyébként évek óta aggodalommal figyeli, hogy a szülészeti beavatkozások, köztük mind a császármetszések, mind a szülést beindító és/vagy felgyorsító szülészeti beavatkozások száma világszerte nő. A WHO statisztikái szerint a magyarországi császármetszési adatok a latin-amerikaiakkal vetekszenek, ahol a világon a legmagasabbak a számok. Dél-Amerikában Magyarországhoz hasonlóan a szülések 42 százaléka végződik császármetszéssel, szemben a 25,7 százalékos összeurópai átlaggal. Bár a WHO irányelvei hangsúlyozzák, hogy „a császármetszés vitán felül életmentő művelet minden olyan esetben, amelyben a hüvelyi szülés rizikós lenne, ezért minden egészségügyi rendszernek biztosítani kell azt a rászoruló nők számára”, azt is hozzáteszik, hogy „manapság korántsem csak azokban az esetekben végeznek császármetszést, amikor az orvosi okokból lenne indokolt, és a szükségtelen műtétek mind az anyára, mind az újszülöttre nézve károsak lehetnek.” A WHO-irányelvek szerint egyébként a császármetszési arány ideális esetben nem haladja meg a 10-15 százalékot, mert „efölött az arány fölött már nincs további hozadéka az anyai vagy a magzati élet megmentése szempontjából”.

Nem elhanyagolható szempont azonban, amit az egyik általunk kérdezett szülészorvos fűzött hozzá a WHO által ajánlott arányokhoz:

„elsikkad, hogy az ajánlás kiindulási alapja a magzati élet, csakhogy egy szülésnek nem a magzat halála lehet az egyetlen nem kívánt szövődménye. Könnyű a számadatokkal dobálózni, de amikor 12 órányi vajúdás után egy kimerült nő rettegéssel a szemében sírva kéri az orvosától, hogy tegyen valamit, bármit, amivel segít rajta, ezek a számok esetleg más megvilágításba kerülnek.”

A WHO tavaly októberben a mesterséges szülésindításra vonatkozóan is új ajánlásokat tett közzé. A szervezet a komplikációmentes terhességekben indokolatlannak tart bármilyen orvosi beavatkozást a betöltött 41. terhességi hét előtt. Ugyanakkor azt is hangsúlyozzák, hogy „a 41. terhességi hét betöltését követően a szülés spontán indulásának az elmaradása mind a magzatra, mind az anyára nézve negatív következményekkel járhat. A szülés például gyakrabban végződik császármetszéssel, ha csak a 41. terhességi hét után indul/indítják be.”

Bár a WHO a komplikációmentes terhességek esetében ellenjavallja a betöltött 41. hét előtti szülésindítást, a dokumentum azt is érzékelteti, hogy a betöltött 37. terhességi hét után a magzat életben maradása szempontjából nincs további előnye a terhesség fenntartásának, mert „nagymintás adatsorok bizonyítják, hogy a 37. betöltött terhességi hét után a halvaszületés és az újszülöttkori halálesetek száma már növekvő tendenciát mutat.” A mesterséges szülésindítások, a műtéti befejezésnél enyhébb szülészeti beavatkozások száma egyébként a császármetszések arányához hasonlóan világszerte nő, nemcsak Magyarországon. Az Egyesült Államokban például 1989 óta több mint a háromszorosára: míg 3 évtizeddel ezelőtt a szülések mindössze 10 százalékába, addig 2020-ban már mintegy harmadába avatkoztak be különféle orvosi módszerekkel, elsősorban oxitocin-infúzióval.

Karácsonykor inkább csak a Jézuska szülessen

Magyarországon már az 1970-es évek óta folyamatos az a tendencia, hogy lényegesen – mint azt a G7 megírta, 2019-ben már a harmadával – kevesebb gyerek születik hétvégén és ünnepnapokon, mint egy átlagos hétköznapon. Ezt nehéz bármi mással magyarázni, mint azzal, hogy az egyébként kiszámíthatatlan szülészeti ellátásban dolgozók egy része igyekezett kiszámíthatóbbá tenni a munkaidejét. Ez pedig leginkább azoknak állhatott érdekében, akik amúgy nem dolgoztak volna az adott hétvégi vagy ünnepnapon, hacsak nem indul be a szülés egy olyan páciensüknél, aki – a 2021-ig teljesen általános gyakorlatnak megfelelően – hálapénz formájában fizette meg a sokszor készenléti díjként felfogott paraszolvenciát. Elméletben elképzelhető persze, hogy az ellátási lánc másik végén lévők, vagyis a szülő nők követtek el mindent, hogy inkább egy átlagos kedden vagy szerdán, mintsem vasárnap vagy karácsony másnapján kelljen szülniük, de ez a kevésbé valószínű. Mint ahogy az sem túl életszerű, hogy vasárnap természetes módon kevesebb szülés indul be, mint mondjuk csütörtökön. (Igaz, mára már hivatalosan is vannak olyan kórházak Magyarországon, ahol hétvégén már nem, kizárólag rendes munkaidőben, hétfő reggel 8 órától péntek délután 4 óráig lehet szülni.)

Akik a szülészeti beavatkozások csökkenését várták, többnyire olyan kutatásokra hivatkoznak, mint amilyet Nicholas Rubashkin amerikai szülész-nőgyógyász és munkatársai végeztek 2016-ban (erről a K-monitor mellett az azóta megszűnt Abcúg írt összefoglalót). Ebből a kutatásból az derül ki, hogy a szülés közbeni orvosi beavatkozások aránya fogadott orvossal jóval magasabb, mint anélkül. Rubashkin és munkatársai vizsgálatában a fogadott orvossal szülő nők közel felénél, míg a gyermeküket az épp ügyeletben lévő orvosnál szülő nőknek csak a harmadánál végződött a szülés császármetszéssel. A választott orvos a szülésre érkező nők harmadánál, míg az ügyeletes csak az ötödénél indította be vagy gyorsította a vajúdást orvosi műfogásokkal, például ballonos méhszájtágítással, prosztaglandinokkal, burokrepesztéssel, oxitocinnal.

Az orvosfogadás a nők nem túl hatékony válasza a szülészeti erőszakra

A hálapénztörvény sokat javított ugyan a szülészeti pénzmozgás kifehérítésén, de azon vajmi keveset változtatott, hogy a nők túlnyomó többségének terhességét az általuk fogadott orvos kíséri végig. Az új protokoll és a 2021-es törvény bevezetése óta eltelt két év tapasztalatáról egy vidéki kórházban dolgozó szülésznő a Qubitnek azt mondta, hogy az ő kórházában

„aki jár magánrendelésre, azt ugyanúgy jelölik a kórlapon, mint régen, és annak megfelelően indítanak [szülést] befekvés után. Nálunk elég sok extra császár van ebből. A programozott császár pedig nyilván ütemezhető úgy, hogy ügyeleti időre essen.”

Egy másik vidéki szülésznő szerint pedig

„vannak orvosok, akik ezt [a mesterséges szülésindítást] alkalmazzák, de tapasztalatom szerint ők a korábbi rendszerben is igyekeztek az ügyeleti napjaikra időzíteni a kismamáikat. Behívják aznapra NST-re, aztán javasolnak még egy-két extra vizsgálatot, majd bejelentik, hogy »de hisz már jó is a méhszáj«, és irány a szülőszoba.”

Mint azt kérdésünkre Keszler Viktória, a Másállapotot a szülészetben civil mozgalom egyik alapítója elmondta, attól, hogy a szülészeti ellátást igyekeznek jogi (és a jócskán megemelt orvosi fizetések révén gazdasági) eszközökkel kifehéríteni, a nők helyzete nem lett sem jobb, sem kiszámíthatóbb a törvény bevezetése óta. Keszler szerint

„a nők nem ostobák, nem a korrupt rendszert akarják fenntartani. A jól működő szakmai felügyelet hiánya és a puha ajánlások miatt a nők folyamatosan ártalmakat szenvednek el. A választott orvos intézménye a nők válasza a szülészeti erőszakra, például mert az orvosfogadás, a magánrendelésre járás még mindig belépő sok olyan kórházba, ami a rendelkezésére álló körzetesnél jobb ellátást nyújt”.

Emberséget, biztonságérzetet vesznek, fehér köpenyes isteneket kapnak

Könnyen lehet, hogy az általunk kérdezett orvosoknak és a szülészeti ellátást monitorozni igyekvő civileknek egyaránt igaza van: a szülészeti beavatkozások magas arányát esetleg nem önmagában a korrupt hálapénzes rendszer, hanem sokkal inkább az orvosfogadás intézménye befolyásolhatta. Az orvosfogadás gyakorlatán azonban az új törvény végül gyakorlatilag legfeljebb annyiban változtatott, hogy a szolgáltatásért fizetett összeg nem borítékban vándorol a fehér köpeny zsebébe. A jogszabály bevezetését megelőző riadalmakkal ellentétben ugyanis az állami ellátásban dolgozó orvosok, hiába részesültek jelentős bérkorrekcióban, az Országos Kórházi Főigazgatóság engedélyével, akárcsak 2021-ig, azóta is folytathatnak magánpraxist. Sőt, szinte minden ellátási területen vannak olyan szolgáltatások – mondta a Qubitnek egy kardiológus – amelyeket akár a munkaidejükben vagy a kórházi ügyeleti idejükben is vállalkozóként végeznek, külső megrendelők számára.

„Ha például egy beteghez magánmentőt hívnak, és a kórházba érkezése előtt elvégeznek rajta egy előzetes EKG vizsgálatot, azt azonnal beküldik, és az épp a munkaidejét töltő kardiológus a kiértékelést vállalkozóként számlázza ki a külső szolgáltatónak. A kórházi ellátás, vagyis az orvos állami munkahelyén betöltött munkaköri leírása ugyanis akkor lép életbe, amikor a beteggel odaérnek az intézménybe.”

Bár elméletileg az orvos az állami ellátásban nem kezelheti azt a beteget, akit a magánpraxisában fogad, ez alól a sürgősségi ellátás a kórházban épp ügyeletben lévő orvosnál kivételt képez. Akárcsak egy szívinfarktus a kardiológus esetében, a szülészorvos esetében egy beindult szülés éppúgy vitán felül sürgősségi ellátásnak minősül. Ily módon máris résnyire nyílik az a kiskapu, amely lehetővé teszi, hogy a nők, még ha hálapénzt feketén már nem is adnak, és az orvosok nem is fogadnak el, mégis annál az orvosnál szüljenek, aki magánban végigkísérte a terhességüket. Fontos, bár a szülészeti beavatkozások szempontjából mellékszál, hogy kérdésünkre mind az általunk felkeresett orvosok egy része, mind a terhességük okán érintett nők megerősítették, hogy a korábban csak a szülésért zsebbe kifizetett összeget a törvény bevezetését követően az állami kórházi munkahelyük mellett magánpraxisban – 2021 óta többnyire szigorúan számla ellenében – terhesgondozást végző orvosok jelentős része szinte azonnal beépítette a terhesgondozás díjába. Vagyis a pénz kifehéredett, az adóbevételek növekedek, az orvosok vesztesége minimalizálódott, a nők tömegeinek viszont összességében pont ugyanannyiba kerül egy terhesség és egy szülés, mint a törvény bevezetése előtt.

Már ha nem többe, például mert a magánban végigvitt terhesgondozás után inkább a magánkórházi szülést választják. Ahogy tette például Anita, aki azután döntött így, hogy

„egy félideji komplikáció miatt bekerültem az egyik budapesti állami kórházba. Nem volt nagy a zűr, de egy hétig bent tartottak megfigyelésen. Közben én is megfigyeltem, hogy az orvosok úgy járkáltak a betegeik között, mint a felsőbbrendű fehér istenek, akiknek a kórházi munkaidőben még akkor sem kell kérdésekre válaszolniuk, ha történetesen az, aki kérdez, magánban is jár a terhesgondozásukra. Négy nap után kiderült számomra, hogy az ott fekvő nők félnek a saját orvosaiktól. És én nem akartam félni.”

Anita egy magánintézménybe, a Medicoverbe járt terhesgondozásra, ahol éppúgy csak ügyeletben lévő orvossal lehet szülni, mint az állami kórházakban. Szerinte nagy különbség viszont, hogy „minden ott dolgozó orvos felkészült, modern szemléletű és partnerként kezeli a szülő nőt.” Anita – 12 órányi vajúdás után egyébként császármetszéssel végződő – szülését olyan orvosok vezették le, „akiket előtte soha nem is láttam, mégis nagyon pozitív tapasztalataim voltak. A nőknek sem feltétlenül az orvosválasztás a kulcs, hanem az, hogy tudják: bárkihez kerülnek is, bárki jön is be hozzájuk a szobába, emberségesen, partnerként fog velük bánni.”

Előre lezsírozott sürgősségi beavatkozás

Miután annak rendkívül csekély az esélye, hogy a terhesgondozásra magánellátásban járó nő véletlenül épp úgy kezdjen vajúdni, hogy az állami kórházba szülésre érkezvén a terhességét végigkísérő orvos legyen ügyeletben, ezért feltételezhető, hogy a szülését, a 2021-es törvénynek köszönhetően másvalaki fogja levezetni, legalábbis elméletben. Már csak azért is, mert – ugyancsak elméletben – mindenkinek a területileg illetékes kórházban kellene megjelennie, ami nem feltétlenül ugyanaz a kórház, ahol az általa magánrendelésen látogatott orvos az állami ellátásban dolgozik. Ezt a gyakorlatban sokan úgy oldják meg, hogy ideiglenesen bejelentkeznek ismerőseik, rokonaik lakcímére, csak hogy az általuk kinézett kórházban szülhessenek. Pedig valójában még erre sem lenne szükség, mert a beindult szülés, mint sürgősségi ellátást igénylő állapot egyébként is kivételt képez: a szülés megindulásának egyértelmű jeleivel (például a magzatvíz elfolyása után vagy rendszeres időközönként jelentkező méhösszehúzódásokkal) elméletileg a területileg nem illetékes kórház sem küldheti el, még helyhiányra hivatkozva sem, az ott bejelentkező várandósokat. Csakhogy egy szülés korántsem ennyire fekete vagy fehér, amit jól érzékeltet, amit a Qubitnek egy olyan szülésznő mondott, aki 5-6 éve még az egyik bababarátként ismert budapesti kórházban dolgozott: az intézményben afféle szállóige volt a szülész-nőgyógyászok körében, hogy

„aki nem tud indikációt írni egy sürgősségi császármetszésre, legyen az programozott vagy csak amolyan essünk túl rajta, az adja vissza a diplomáját.”

Ez a szemlélet persze azóta sokat változhatott, különösen, hogy az Egészségügyi Szakmai Kollégium 2019-ben új szakmai protokollt adott ki „a családbarát alapelvekre épülő szülészeti és újszülött ellátásról”. A dokumentum szerint „a családközpontú szülészeti ellátás egyik alapja a szülés természetes lefolyásának támogatása”, aminek érdekében támogatni kell a szülés spontán megindulását, valamint tartózkodni kell „az orvosi szempontból nem szükségszerű, sok ellátó helyen rutinszerűen végzett” beavatkozásoktól, egyebek mellett az intravénás infúzió, az epidurális érzéstelenítés, a gyógyszeres fájáserősítés, valamint a gátmetszés gyakorlatától, mert ezek „beavatkozási kaszkádot indíthatnak el, ami emeli a császármetszés előfordulásának valószínűségét”. A protokoll szülészorvosokból, szülésznőkből, csecsemő- és gyermekgyógyászokból, pszichológusokból álló szerzőgárdája szerint „a szülés élettani folyamat, az esetek 85 százalékában mindenféle beavatkozás nélkül lezajlik”.

Az új hazai családbarát irányelvek mentén elméletben joggal készülhetett hüvelyi szülésre harmadik terhességénél az az immár háromgyerekes anyuka, aki először természetes úton szült, a második gyermekének pedig sürgősségi császármetszéssel adott életet. Mint írja, mindhárom terhességét ugyanaz az orvos kísérte végig, de harmadik szülésénél az új törvények miatt már egy másik orvosnál szült. Annak ellenére, hogy a terhesgondozás során végig jelezte neki, hogy természetes szülésre készül, orvosa

„az utolsó vizsgálatnál mégis felajánlotta, hogy kiír császárra a saját ügyeleti napjára. Az egész mindössze azon múlt, hogy már volt annyi tapasztalatom, hogy nem ijesztett meg az ügyeletben szülés gondolata. Ha ez lett volna az első terhességem, simán lehet, hogy rábólintok a programcsászárra, csak legalább a doki ismerős legyen. Különösen ha egy kis ijesztgetéssel – nagy a baba, nagy a feje, nem fog kiférni, úgyis császár lesz – ezt meg is támogatják.”

Egy Pest megyei településen élő, de második gyermekét egy budapesti kórházban világra hozó édesanya ugyancsak VBAC-ra, vagyis császármetszés utáni hüvelyi szülésre készült, és – mint a Qubitnek elmesélte – azért járt magánellátásban terhesgondozásra, mert az általa kiszemelt kórház Facebook-csoportjában azt olvasta, hogy „aki nem jár valamelyik orvoshoz magánrendelésre, annak minden ultrahangra 4-5 órákat kell a folyosón várnia.” Az orvost is a Facebook-posztok alapján választotta ki, mert előző nőgyógyásza 2021-ben a magánszektort választotta. A szülést nem akarta a véletlenre bízni, ezért

„már a terhesgondozás alatt rákérdeztünk, lenne-e valahogy lehetőség arra, hogy ő legyen ott, amikor eljön a szülés ideje. Nagyon határozottan mondta, hogy erre nincs lehetőség, mert törvénybe ütközik. Legfeljebb terminustúllépés esetén, mert akkor úgyis indítani kell a szülést. Végül nem lett terminustúllépés, a szülést a számított időpont előtt két nappal indították el. Dönthettem, hogy várok-e még, vagy bemegyek szülésindításra azon a napon, amikor a terhesgondozást végző orvos van ügyeletben. Én úgy érzem, hogy tiszteletben tartották az igényeimet, végülis én választhattam. Amúgy se nagyon hagytak volna túlhordani, mert az első gyerekem sürgősségi császárral született. A teljesen zárt méhszájat megpróbálták ballonnal tágítani, aztán oxitocint kaptam, majd burkot repesztettek, de közben már készítették elő a műtőt. De az orvossal meg voltunk elégedve, szerettem volna természetes úton megpróbálni, és hagyták, pedig előre mondták, hogy nem sok esély van rá.”

Bizáncból nem lesz egy csapásra Róma

„Nem várható el, hogy az új rendelkezések kedvező hatásai egy-két éven belül megmutatkozzanak egy legalább 60-70 éve fennálló rendszerben. Az biztos, hogy egyetlen egészségügyi ellátórendszer sem tarthozhat a fejlett világhoz olyan bizánci jellegű gyakorlattal, amilyen a hálapénzes rendszer volt. Ugyanakkor sokan vannak, akiket hátrányosan érintettek az új jogszabályok. Közülük jónéhányan, elsősorban a már tapasztalt, de az állami egészségügyi bértáblának nem a legtetején elhelyezkedő középkorosztályból, elhagyták az állami ellátást. Ez most jelentős nehézséget okoz, de az az előnye is megvan, hogy a változásokat támogató szakemberek útmutatása mellett a legfiatalabbakból idővel felnő egy olyan orvosgeneráció, amely a modern szülészeti szemléletmódot egy hálapénzmentes rendszerben fogja általános gyakorlattá tenni. Ehhez azonban időre van szükség. Aki 50-60 éven keresztül egyfajta szokásrend szerint végezte a munkáját, attól nehezen elvárható, hogy egy-két év alatt teljes szemléletformálódáson essen át és valami gyökeresen mást csináljon. Szükség van a minőségi mutatókra, el lehet és el is kell gondolkodni azon, hogy egy-egy intézet milyen gyakran él a szülést beindító vagy gyorsító beavatkozásokkal, de az teljesen érthetetlen és káros, hogy a szülésindításból, az oxitocin-infúzióból vagy épp a szülés közbeni érzéstelenítésből valóságos szitokszavak lettek. Ezek olyan eljárások, amelyeknek rengeteg nő köszönheti nemcsak a saját, hanem az újszülöttje életét vagy egészségét is”

– mondta kérdésünkre egy szülészprofesszor, aki egyébként egyáltalán nem vállal terhesgondozást, mint mondja azért, hogy „még véletlenül se kerülhessek kínos helyzetbe”.

Keszler a nők szemszögéből ugyancsak a fokozatosságot kéri számon az új rendszeren. Mint mondja, a nők szülészeti jogaiért küzdő civilek egyetértenek azzal, hogy

„minden olyan törekvés, ami az eredeti állapot visszaállítását célozza, káros, és egyben a korrupt, egyenlőtlen rendszer fennmaradását szolgálja. De látjuk azt is, hogy amíg létezik olyan intézmény, ahol 85 százalékos a gátmetszések aránya, valamint az elvárt 10-15 százalékos helyett 23-57 százalékos a császármetszési arány az egyes kórházakban, és az ellátás egységesítésére semmilyen hatékony kényszerítő törekvés nincs, addig méltatlan a nőktől várni, hogy lemondjanak a színvonalasabbnak remélt ellátásról és a lakóhelyük által meghatározott ellátásban szüljenek, akármilyen is az. Letagadhatatlan, hogy az orvosok között óriási különbségek vannak, és akár még az is előfordulhat, hogy a messziről érkező, kialvatlan, de támogató szemléletű orvos nagyságrendekkel jobb ellátást biztosít, mint egy random ügyeletes. A szakmai szervezeteknek is szembe kellene nézniük azzal a ténnyel, hogy egyes orvosok modora és ellátási gyakorlata kritikán aluli. Álságos a nőktől azt várni, hogy egy-két év alatt változtassanak azon a több évtizedes gyakorlaton, hogy a szülésükhöz választott orvost igényeljenek, miközben az egészségügyben dolgozók jó része 25 év alatt sem tudta magáévá tenni sem a betegjogok alkalmazását, sem az évtizedes evidenciákat.”

A gyakorlatban ugyanakkor Keszler szerint az egyes intézmények népszerűsége éppúgy nem jelent garanciát semmire, ahogy a hálapénz fizetése sem mindig váltotta ki a hozzá fűzött eredményeket.

Hálapénzen sokszor semmit nem lehetett venni

A hálapénzes rendszer már a kezdet kezdetén sem feltétlenül váltotta be a hozzá fűzött reményeket. Mint azt az most 67 éves, ám második gyermeke születésének felidézése közben még most is indulatossá váló Zsuzsanna a Qubitnek elmesélte, a Szabolcs-Szatmár-Bereg megyei kórházban, ahol 1981-ben szült,

„a kiírt időpont előtti napon be kellett mennem vizsgálatra. A szülész, akinél az első gyerekemet szültem, és akinél a második szülést is terveztem, közölte, hogy másnaptól szabadságon lesz, de ha reggel bemegyek a kórházba, beindítja a szülést. Arról egyetlen szó sem esett, hogy a babával bármi probléma lenne. Hazafelé egész úton azon morfondíroztam, hogy miért kellene bemennem, hiszen az első szülésem spontán és normálisan zajlott le. De nem mertem mást dönteni, mint amit az orvos javasolt. Bár fájásaim nem voltak, másnap reggel összepakoltam és bementem a kórházba. Kaptam beöntést, ahogy az akkoriban szokás volt, és amiről úgy hitték, legalábbis a laikusok, hogy megindítja a dolgokat. De a szülés nem indult be. Az orvosomat egész délelőtt nem is láttam. Délben az éppen ott lévő ügyeletes orvos közölte, hogy beindítja a szülést. Igazság szerint azt sem tudtam, hogy ez mit jelent. Infúziót kaptam, ma már tudom, hogy oxitocin volt. Fel kellett feküdnöm az ágyra, ami nekem ugyancsak traumát jelentett. Először lassabban, majd egyre intenzívebben jöttek a fájások, az orvos meg ott ült az asztalánál, nézte, hogy egyre nagyobb fájdalmaim vannak, majd másfél óra múlva közölte, hogy burkot repeszt. Végülis megszültem a gyermeket természetes úton. A választott orvosom mindez idő alatt annak ellenére sem bukkant fel, hogy ő utasított, hogy menjek be a kórházba. Az első gyerekem születése után fizettem neki, másodjára is terveztem fizetni, pedig nem volt sok pénzünk. Az ügyeletesnek nem adtam pénzt, nem éreztem magam biztonságban.”

Nyilvános kórház- és orvosminősítési rendszerre lenne szükség

A megoldás nemcsak a civilek, hanem több orvos szerint is egy olyan átfogó minőségértékelő rendszer bevezetése lenne, amely minimum intézményekre, majd idővel szakemberekre, vagyis szülészorvosokra lebontva közölne olyan statisztikákat, amelyekből kiderülne az egyes orvosok szemléletmódja, munkamódszere, hatékonysága. Keszler hangsúlyozza, hogy a valódi megoldást az jelentené, ha a szülészetbe be-, vagy inkább visszavezetnék a nyugat-európai országokban már régóta támogatott bábai modellt, vagyis azt a gyakorlatot, hogy a szülő nőket szülésznők kísérik végig a terhességükön és a szülés során is, és orvos csak akkor avatkozik be a folyamatba, ha az tényleg szükséges. Mindez a közegészségügyi gyakorlatban, vagyis a kórházakban is bevezethető lenne, már csak azért is, mert – mint Keszler mondja – az evidenciák alapján az „egy szülő nő/egy szülésznő arány” megvalósulása a biztonságos ellátásnak is a záloga.

A szülészeti beavatkozások gyakoriságát sok tényező magyarázhatja, az anya és a magzat veszélyeztetettsége mellett oka lehet például a kórházak hazai finanszírozási gyakorlata. Mint azt a 24.hu tavaly januárban írta, az esetenként súlyosan alulfinanszírozott kórházak állami térítési gyakorlata anyagilag ösztönzi a szülészeti beavatkozásokat. Magyarán: minden egyes orvosi eljárás növeli azt az összeget, amelyet a szülő nő után a kórház az államkasszából igényelhet. A 24.hu információi szerint ez magyarázhatja például, hogy egyes kórházakban, például a debreceni Kenézy Gyula Kórházban 2018. és 2020. között – legalábbis papíron – egyetlen olyan nő sem akadt, aki teljesen beavatkozásmentesen szült volna. Igaz, a szóban forgó három évben a debreceni kórházban a császármetszéssel végződő szülések aránya nem haladta meg a 27 százalékot, vagyis jóval az országos átlag alatt volt.

Érdekes mellékszála a debreceni szülészeti ellátásnak, hogy miközben a Debreceni Egyetem Klinikai Központjában a 2020 előtti években jellemzően 36-37 százalékos császármetszési arányról számoltak be, amikor a covidjárvány miatt a Kenézy Kórházban ideiglenesen megszűnt a szülészet, és mind a városi, mind a megyei területi illetékesség a Debreceni Egyetem szülészeti klinikájára került, a császármetszési arány ott is jelentősen, 30 százalék alá csökkent. Erről egyébként az Orvosi Hetilapban 2021-ben egy cikk is megjelent, amelyben Deli Tamás szülész-nőgyógyász és munkatársai arról számoltak be, hogy a csökkenés elsősorban annak volt köszönhető, hogy a várandósoknak a 39-40. terhességi héten felajánlották, hogy a szülés spontán beindulására való várakozás helyett választhatják a szülés tervezett, orvosi műfogásokkal megvalósuló, előzőleg megalkotott szigorú helyi protokoll szerint alkalmazott beindítását, és a várandósok jelentős része – a pandémia miatt kialakult ellátási bizonytalanságok csökkentésének a reményében – élt is ezzel a lehetőséggel. Miközben korábban az alacsony kockázatú, orvosi indokokra vissza nem vezethető eseteknek csak nagyjából 10 százalékában indították mesterségesen a szülést, a járványhelyzet miatti összevonások idején ez az arány a duplájára növekedett. Mindeközben 2020. januárjában a debreceni klinikai osztályon 248 szülés mintegy 40 százaléka, egy évvel később, 2021 januárjában már 450 szülésnek mindössze a 25 százaléka végződött császármetszéssel.

Mindez a szerzők szerint alátámasztotta egy korábbi, 2018-as, nagymintás amerikai kutatás, az úgynevezett ARRIVE vizsgálat eredményeit, amelyben az amerikai szülészek több ezer eset alapján arról számoltak be, hogy hasonló körülmények között a mesterségesen beindított szülések esetében nemcsak a császármetszések gyakorisága csökkent szignifikánsan, hanem például az újszülöttek megszületés után fellépő, gépi lélegeztetést igénylő adaptációs zavarának, valamint a terhességi magasvérnyomásnak a gyakorisága is.

Egy neve elhallgatását kérő, aneszteziológiában jártas debreceni orvos szerint ugyanakkor lényegesen prózaibb okok is hozzájárulhattak a javuló debreceni császárarányokhoz. A covidjárvány miatti átszervezések ugyanis azt eredményezték, hogy az egyetlen kórházban összpontosuló szülészeti ellátást a közel duplájára növekedett szülésszám mellett változatlan ellátási feltételekkel kellett megszervezni. Vagyis a klinikán ugyanannyi műtőbe és műtős személyzetre közel kétszer annyi terhes nő jutott, így fizikai képtelenség lett volna arányaiban változatlan (vagyis nominálisan kétszer annyi) császármetszést elvégezni. Emiatt jobban tudott érvényesülni az a családbarát szülészeti ellátást előirányzó szakmai protokoll, miszerint csak akkor vágnak, amikor feltétlenül szükséges. Nem nehéz kiszámolni, mondja debreceni forrásunk, hogy a csökkenés az infrastruktúrára vetítve valójában növekedést jelent. Míg 2020 januárjában 248 szülés 40 százaléka, vagyis 100 szülés végződött császármetszéssel, egy évvel később, 2021 januárjában 450 szülésből 25 százaléknyi, vagyis ugyanarra az infrastruktúrára és személyzetre a korábbinál 10 százalékkal több, 112 császármetszés jutott, kétszeres arányú szülésindítás mellett. Igaz, Debrecenben arányaiban még így is sokkal több újszülött jött háborítatlanul a világra.

Hasonló cikkek a Qubiten:

link Forrás

link Forrás

link Forrás

link Forrás