Miért kerülik el az alkoholfüggők az addiktológiai szolgáltatásokat?
Az alkoholfüggőséggel küzdők számát sokan sokféleképpen próbálják meghatározni, de abban nincs vita, hogy a magyar társadalom alkoholhoz fűződő viszonya világviszonylatban is kiemelkedően rossz. Talán ennél is figyelemreméltóbb az a tény, hogy az érintettek körében 90-98 százalékra tehető azok aránya, akik életük során egyszer sem kapnak segítséget. Az, hogy az ellátórendszerrel való találkozást épp azok kerülik el, akiknek szolgálatára létrejött, drámai jelenségnek tűnhet, és értelmezést érdemel.
Hány alkoholfüggő kap segítséget?
A szociális és az egészségügyi statisztikai adatforrások szerint 2017-ben 15 ezer személyt láttak el addiktológiai gondozókban. 2022-ben a szociális alapszolgáltatásokban 4300 fő volt jelen; további 6000 fő vett részt szenvedélybetegek nappali intézményi ellátásában, szenvedélybetegek otthonaiban pedig 1800 fő volt elhelyezve. A hazai ellátórendszer egyik legfontosabb civil szervezeti rétegét a névtelen csoportok alkotják: az országban mintegy 250 anonim alkoholista csoport működik, átlagosan 10-20 résztvevővel – ennek alapján az anonim csoportokban résztvevők létszámát legfeljebb 5 ezer főre becsülhetjük. Azokról viszont, akik privát ellátást vesznek igénybe, semmit sem tudunk. Ők részben pszichológus szakemberhez járnak vagy addiktológiai konzultáción vesznek részt. Becslések szerint évente 1000-2000 főről lehet szó.
Feltéve, hogy a fenti csoportok között nincs jelentős átfedés, azt látjuk, hogy 30-35 ezer ember kap szakszerű ellátást alkoholfüggőségének kezeléséhez. Az alkoholfüggők számát csak becsülni tudjuk: a KSH adatbázisa 2021-ben 415 ezerre becsülte az alkoholfüggők számát, míg az Egészségügyi Világszervezet 2016-os mérése szerint a magyar lakosság 21,2 százaléka szenved alkoholhasználati zavarban (36,9 százalék a férfiak, 7,2 százalék a nők érintettsége). A KSH adatai szerint 7, az Egészségügyi Világszervezet adatait akapján 1,5 százalék azoknak az alkoholfüggőknek az aránya, akik formális addiktológiai segítséget kapnak. A valóság valahol a kettő között lehet.
De a tényen a finom statisztikai vizsgálódás sem változtat: az alkoholfüggők szinte minden esetben egyedül és családjuk körében próbálnak túlélni és felépülni, és csak nagyon kevesen szánják rá magukat a formális ellátási lehetőségek igénybevételére. A kérdés az, hogy miért.
Az elhárító mechanizmusok korlátozott szerepe
Az ellátórendszer elkerülésének okaként hagyományosan az alkoholbetegség tagadását szokás említeni. A tagadás koncepciója Anna Freud brit pszichonalitikus (Sigmund Freud lánya) elhárító mechanizmusokról szóló kutatásai nyomán került be az addiktológiai irodalomba. Lényege, hogy az érintettek számára elviselhetetlen lenne szembesülni saját alkoholbetegségük tényével. A függő személy úgy mentesül a lelki feszültségtől, hogy egyszerűen nem tekinti függőnek magát, és alkoholfogyasztásához olyan magyarázatot társít, amely felmentést ad számára. Például hivatkozhat arra, hogy mások is sokat isznak, hogy ezzel önmagát a normalitás kategóriájába sorolja vissza. Vagy mondhatja azt, hogy kreativitásának kibontakoztatása érdekében alkoholra van szüksége. Esetleg bagatellizálhatja fogyasztását, és mondhatja azt, hogy ő csak napi néhány üveg sört iszik meg, és ennek semmilyen hatása nincs az életére, hiszen el tudja látni a munkáját, és tudja nevelni gyermekeit.
Az elhárító mechanizmusok bizonyára szerepet játszhatnak az ellátórendszer elkerülésében és a segítségkérés halogatásában, de nem tulajdoníthatunk nekik döntő szerepet. Az addiktológia pszichoanalitikus megközelítésének korszerű elméletei között több neves szerző – például Edward J. Khantzian, a Harvard Egyetem egykori pszichiátriaprofesszora – már nem számol komolyan ezek jelentőségével. De ennél nyomósabb okunk is van rá, hogy az elhárításnak ne tulajdonítsunk túlzott jelentőséget: az, hogy további más, kutatásokkal alátámasztott magyarázatok is a rendelkezésünkre állnak.
Félelem a diagnózistól és a stigmatizációtól
Az alkoholizmus nem steril diagnózis, mint a veseelégtelenség vagy a porckorong-sérv. Aki alkoholfüggőnek minősül, azt nem pusztán orvosi diagnózissal illetik, hanem morális értelemben is leszázalékolják, és egyfajta kisebbségi státuszba kerül. A diagnózissal együtt megannyi előítélet szakad az érintett ember nyakába. Olyan előítéletek, amelyekben nem csak környezete és ő maga, hanem esetenként még az őt gondozó orvos is osztozik. A függőséghez társuló előítéletek hasonlók azokhoz, amelyek a homoszexuálisokat vagy a cigányokat sújtják: „a függők megbízhatatlanok”, „a függőknek csak a szeren jár az eszük”, „a függők igazában soha nem épülnek fel”, „a függők örökké a szer után sóvárognak”.
Az alkoholizmus gyanúja kapcsán természetes és egészséges módon lép működésbe az érintett saját identitását védő lelki mechanizmusa. Ezek a mechanizmusok jelentős részben nem azért kapcsolnak be, mert az érintettek tagadni akarják függőségüket, hanem mert el akarják kerülni azt, hogy egy morális kisebbségbe sorolják őket, és el kelljen szenvedniük az erre a kisebbségre vonatkozó előítéleteket és kirekesztettséget. Nem véletlen, hogy a különböző betegségformákat listázó orvosi kategóriarendszerek – mint az európai eredetű ICD és az amerikai DSM – korszerű kiadásai már nem használják az alkoholizmus kifejezést, miközben tudományos szakcikkek sora mutatja be, miként járul hozzá az alkoholizmus fogalma a stigmatizációhoz és a fogyasztás tartósításához.
A stigmatizációval szégyen párosul, és a krónikussá váló szégyen gyakran önmagában is a felépülés akadálya lehet. Egy tavalyi interjúban Kelemen Gábor addiktológus mutatott rá, hogy a krónikus szégyen a függőségek esetén megtámadja az identitást, miközben elvonja a felépüléshez szükséges erőforrások jelentős részét.
Az absztinencia mint belépési küszöb és kezelési cél
Az addiktológiai ellátórendszer egyedülálló abban, hogy a segítséget kérőkkel szemben sokszor a szermentesség követelményét támasztja. Ez azt jelenti, hogy az ellátórendszerben gyakran csak akkor kap segítséget az érintett, ha legalább időszakos absztinenciát fel tud mutatni. Ez elsősorban a kórházak addiktológiai osztályain és a rehabilitációs intézményekben jellemző, míg az ellátórendszer más pontjain (alacsonyküszöbű ellátások, közösségi ellátások és nappali intézmények) szerfogyasztóként is kaphatnak segítséget az érintettek. Fontos ugyanakkor látni, hogy a rendszer ebben a tekintetben számos esetlegességgel rendelkezik, és sok múlik az adott szolgáltató egyedi látásmódján és gyakorlatán.
Az absztinencia nemcsak gyakori belépési feltétel, hanem jelenleg a felépülés legfontosabb kritériuma is: a felépülés sikerét és eredményességét ma a legtöbb helyen az absztinens napok számában mérik.
Ezzel szemben tény, hogy rengeteg alkoholfüggőséggel küzdő ember nem az absztinenciára, hanem mértékletes fogyasztásra törekszik. Addiktológusként és orvosként ezzel minden szakembernek joga van nem egyetérteni, ugyanakkor kijelenthető, hogy az, ahogyan egy segítő szakma saját klienseihez viszonyul, befolyásolni fogja azt, hogy ezek az emberek hajlandók-e segítségért fordulni hozzá. Ahogyan a nemzetközi tudományos közösségben is nagy tekintélynek örvendő addiktológus, Demetrovics Zsolt egy 2016-ban megjelent kötetben tömören megfogalmazta: „Jelenleg a függők nagyon kis százalékát tudjuk bevonni olyan kezelésbe, ami a teljes absztinenciát tűzi ki célul; a többség számára ez nem opció. Akkor a maradék 90-95%-ról mondjuk azt, hogy velük nincs dolgunk?”
Az absztinencia-kritérium nem magyar sajátosság, ugyanakkor a nemzetközi irodalomban bőséges kritika éri. A SAMSHA (Substance Abuse and Mental Health Services Administration) nevű állami amerikai addiktológiai agytröszt például nem sorolja fel a felépülés kritériumai között a feltétlen absztinenciát. Helyette a felépülést olyan döccenőkkel és kitérőkkel tarkított folyamatnak írja le, amelyben javítjuk egészségünket, jóllétünket, és saját kezünkbe vesszük életünk irányítását. A szintén amerikai NIDA (National Institute of Drug Abuse) elnöke, Nora Volkow egy tavalyi írásában maga figyelmeztette kollégáit, hogy az absztinenciaközpontú szemlélet rengeteg kárt okoz, miközben tömegeket tántorít el a felépülés aprómunkájától. Hogy egy európai példát is hozzunk: a német analitikus addiktológia vezető teoretikusa és terapeutája, Robert Voigtel a függőségról szóló kötetében arra hívja fel a figyelmet, hogy a nem absztinens betegek kizárása a pszichoterápiás folyamatból tragikus szakmai hiba, mert azt jelenti, hogy a terapeuta nem képes a betegség részeként felfogni és elfogadni a betegség explicit tünetét.
Hely, idő és pénz
Az ellátórendszerbe való belépéstől sokakat tántorít el, hogy egy rehabilitációs programba való belépéshez gyakran nemcsak absztinensnek kell lennie az érintettnek, és nemcsak az alkoholizmus diagnózisát kell felvállalnia, hanem ki kell várnia, amíg felszabadul egy-egy férőhely az adott intézményben. Márpedig sokan vannak olyanok, akik nem szeretnének várni, hanem azonnali segítséget igényelnek.
Ehhez szorosan kapcsolódó szempont, hogy egy rehabilitációs folyamat akár több hónapot is igénybe vehet: ilyenkor a munkahelyen nem csak be kell vallani, hogy alkoholfüggőséggel küzdünk (vagy ki kell találni és el kell adni valami hihető fedősztorit a főnöknek és a kollégáknak), hanem még azt is meg kell oldani, hogy az ember ebben az időszakban ne veszítse el az állását. Ugyanez a helyzet a családdal is: a gyerekek akkor is éhesek és akkor is kell lennie velük valakinek, ha apa vagy anya éppen a rehabon van. Az egyszülős és egykeresős családok helyzete ebből a szempontból roppant nehéz. Számba véve a bekerülés konkrét menetrendjét és a járulékosan megoldandó feladatokat, nem csoda, hogy sokan inkább lemondanak az intézményrendszer segítségéről.
De az, hogy valaki nem kér addiktológiai segítséget, távolról sem jelenti azt, hogy nem kezd el dolgozni a felépülésén. Az alkoholfüggőségből ugyanis nem csak szakmai segítséggel lehet kilábalni.
A spontán felépülés realitása
Magyarországon mindeddig nem készült nyomonkövetéses vizsgálat az alkoholfüggő személyek felépülési adatairól. Ha azt akarjuk tudni, hogy statisztikai valószínűséggel mekkora esélye van valakinek a gyógyulásra, a nemzetközi kutatásokhoz kell fordulnunk még akkor is, ha ezek értelemszerűen csak korlátozottan vonatkoztathatók a hazai helyzetre.
Az USA központi addiktológiai kutatásokkal megbízott szervezete, a National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA) által végzett nagymintás, nemzetközi szinten is referenciaként elfogadott NESARC (National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions) kutatási projektjének meglepő eredményei szerint az emberek tömegesen gyógyulnak meg intézményes segítség nélkül.
Az adatok szerint az egykor alkoholfüggőséggel küzdő személyek 20 évvel később 75 százalékban felépültek függőségükből, és a felépültek 75 százaléka soha semmilyen kezelést nem kapott. Ennek a csoportnak a tagjai fele-fele arányban váltak absztinensekké vagy kerültek át az alacsony kockázati szintű alkoholfogyasztók csoportjába úgy, hogy esetükben nem volt diagnosztizálható a DSM-5 szerinti alkoholfüggőség – magyarán szólva mértékletes fogyasztókká váltak.
A jelenséget a szakirodalomban spontán felépülésnek vagy kiöregedésnek (maturing out) nevezik: egyszerűen azokról az esetekről van szó, amikor egy korábban problémás alkoholfogyasztó vagy akár súlyosan alkoholfüggő saját döntése révén szakít az alkohollal, vagy visszafogja az ivást. Ezek a kutatási adatok megkérdőjelezik az alkoholizmus progresszív mivoltát, és arra utalnak, hogy akár Magyarországon is tömeges jelenség lehet az, hogy a kezelésbe nem kerülő személyek segítség nélkül kilábalnak függőségükből.
Alternatív projektek
Figyelemre méltó ebből a szempontból a 2016-ban a Kék Pont Drogkonzultációs Központ és a Drogambulancia Alapítvány által elindított kezdeményezés, a Száraz november kiemelkedő népszerűsége. A Száraz november nem kínál formális addiktológiai ellátást, és nem vár végleges absztinenciát a résztvevőktől, hanem játékos kihívással segít abban, hogy tegyünk egy próbát a szermentességgel, és magunk is meglássuk, hogy ettől jobb vagy rosszabb lesz-e az életünk. A résztvevőket senki nem minősíti alkoholistának vagy alkoholbetegnek, és semmilyen formában nem regisztrálják őket. A program célja „a mértékletesség erényének és az öngondozás gyakorlatának elmélyítése” – éppen az, amire a legtöbb alkoholfüggő vagy alkoholproblémával küzdő motivációt érez magában. Évről évre több tízezerre tehető azok száma, akik részt vesznek a projektben – ez nagyságrendjét tekintve a teljes addiktológiai rendszer által ellátott népességgel vetekszik, vagy akár meg is haladja azt.
Ezel a kutatási adatok és megközelítések arra utalnak, hogy attól, hogy valaki nem kér addiktológiai segítséget, még őszintén és elkötelezetten küzdhet saját függőségével, és képes lehet felépülni. Ahogy láttuk, racionális és nyomós érvek szólnak amellett, hogy valaki elkerülje a számára létrehozott addiktológiai segítségnyújtás rendszerét. Ez természetesen nem jó, de attól még így van, és egyben azt jelenti, hogy az ellátórendszer nyitottságának és rugalmasságának növelésével a segítségkérési hajlandóság is növelhető.
A szerző addiktológiai konzultáns.
Kapcsolódó cikkek a Qubiten: