Május 10-én pénteken este negyed hatkor feszengve ülök egy széken a MOM Kulturális Központ kupolatermében a MentalPort Pszichoterápia szakfolyóiratának 18. éves konferenciáján. A levegő finoman jár, a különleges akusztikájú teremben néha hallom, ahogy sugdosnak egymásnak a legtávolabbi zugban, máskor a mellettem megszólaló hangját is alig tudom elcsípni. Aztán mindenki elcsendesedik és a nagycsoport szabályainak megfelelően utoljára zárjuk be az ajtót.

A nagycsoport egy terápiás műfaj, amelynek során a terapeuták, az orvosok, az ápolók és természetesen a páciensek is közösen, a szabad asszociáció mentén gondolkodnak egy témáról. Itt is ez a feladat. Csak itt nem 20-30 ember van, hanem rajtam kívül egy tolmács, egy maroknyi pszichológushallgató és még úgy 300 képződő és képzett pszichoterapeuta az ország különböző pontjairól.

Egyre kínosabb a csend, úgy érzem, bárcsak ne vállaltam volna el, hogy tudósítok az eseményről, ami egyébként szakmailag és szervezésileg is kifogástalan volt. Izgalmas és változatos szekciók, ismert és elismert szakemberek, újszerű és különleges megközelítések, érthető szakmai szempontok és tartalmas előadások tucatjai. Abban a pár percben mégis gombóc nő a torkomban, és minden rossz emlékem előtör a korábbi nagycsoport-élményeimből.

De közben tudom, hogy a nagycsoport pont ezekből a feszültségekből is táplálkozik. Úgyhogy hagyom, hogy lassan a látszólag egymástól független és döcögős, néha nehezen hallható megszólalásokból összeálljon egy beszélgetéskezdemény. Hogy minek engedelmeskedünk, az talán nem derült ki. Az viszont igen, hogy ez a kívülről meglehetősen nehezen átlátható szakma csak abban megosztott, hogy művelői más-más eszközöket választanak elsőként. A cél azonban közös: a páciensek és a kliensek mentális egészsége, amin a terapeuták együtt dolgoznak akár a legkülönfélébb hátterű orvosokkal. Elrepül a 60 perc és feloszlik a kör – a végére több kérdésünk marad, mint amennyivel beültünk a nagycsoportra, de a teremből kifelé elkapott beszélgetésekből kiderül, hogy ez minden évben így szokott lenni.

Szabadon választható

Az eseményt péntek reggel Kepics Zsanett gyermek- és ifjúsági klinikai szakpszichológus és Tiringer István pszichiáter, pszichoterapeuta, a konferencia főszervezői nyitották meg, akik pár szóban, röviden köszöntötték fel az épp nagykorúvá vált konferenciát. Hogy mi történt az elmúlt két évtizedben, azt Tiringer egy ágas-bogas családfán mutatta be a közönségnek, amit nevezhetünk inkább közösségnek is, ugyanis a széksorokban szinte folyamatos a halk sugdolózás, rengetegen most találkoznak a más városban élő és praktizáló ismerőseikkel: a konferencia teremtett alkalmat arra, hogy szakmai vitába bocsátkozzanak a mindennapokban eltérő szemléletmóddal dolgozó szakemberek.

A konferencia címe az volt, hogy Szabadon választható, és Kende Ágnes szociológus nyitó előadásában meg is adta az alaphangulatot a döntési szabadság és a választási lehetőségek értékeléséhez. Kende szerint ugyanis egyáltalán nem választhatunk mindannyian ugyanannyira szabadon: családi, társadalmi körülményeink szűkítik és behatárolják a döntési lehetőségeket, de a társadalom aktív közreműködésével az egyenlőtlenségek egy része felszámolható – például az oktatáson keresztül.

Később sokan visszatértek Kende szavaihoz. és a két nap során végig megmaradt a hallgatóságban a feszültség, amit az okoz, hogy a pszichoterápiához és a mentális egészségügyi ellátáshoz eleve csak a társadalom bizonyos rétege fér hozzá. Az egyik vízválasztó az anyagi helyzet mellett épp a szakemberhiány: a gyerekellátásból például nemcsak a pénz, hanem a szakembergárda, sőt a képzés is hiányzik.

Miért lesz valaki pszichoterapeuta?

A szabadság boldogság, Bokor László pszichoanalitikus szerint pedig a terápiás térben is van lehetőség szabadnak lenni, sőt szükség is van rá. Az emberek belső értékeik szerint alakítják ki a környezetet, amiben élnek és boldogok, ezeket pedig a külső világból választják. De a boldogság akkor jön létre, ha az így létrejött belső parancsoknak engedelmeskedünk, tehát Bokor szerint a boldogság mégsem csak a szabad választásról szól, hanem az engedelmességről is.

A szabadság a terápiában kölcsönös a pszichoanalitikus szerint, és nemcsak a terapeuta, hanem a kliens is felelős a másik szabadságáért. A terapeutának nem kell a megmentő szerepében tetszelegnie, de az identitásához hozzátartozik, ahogy elkötelezi magát a szabadság mellett.

De mi minden tesz egy pszichoterapeutát pszichoterapeutává? Erre a kérdésre, és a hivatásválasztás motivációira kereste a választ előadásában Danics Zoltán pszichiáter, pszichoanalitikus. Szerinte a tudatos, vállalható és logikus érvek mellett megbújnak a tudattalan, akár kínos, esetenként pedig a teljesen vállalhatatlan motivációk is. A kérdés nemcsak az, hogy miért választja valaki ezt a szakmát, hanem az is, hogy tisztában van-e a választásának hátterével, valamint hogy képes-e dolgozni a saját motivációival az önismeretében.

Mert hiába írnak elő több száz óra önismereti terápiát a képzések során, valójában igen mélyre kell ásni ahhoz, hogy egy terapeuta meglelje a motiváció forrását. Sokszor nyers gyerekkori vágyak, kontrolligény, az intimitás iránti vágy töltik fel őket, és azért döntenek a szakma mellett. Az átlagos terapeuta ezzel együtt kíváncsi, fontosnak tartja a munkáját, és önmagát is szeretné annak érezni; hisz a keretek erejében, jóindulatú hatalomgyakorlással be is tartatja őket, a terápiák során pedig újabb és újabb történeteket ismer meg. Ahogy az előadás egyik hallgatója fogalmazott: mintha „az ember egyszerre párhuzamosan egy csomó regényben élne benne” .

Terapeuták az akváriumban: a team sem mindig biztos a dolgában

A két nap alatt a legnagyobb meglepetések rendre a kupolateremben értek. Bár az akváriumtechnika ismert eljárás egy-egy módszertan bemutatására, korábban nem vettem részt hasonlón. Most a Semmelweis Egyetem Rehabilitációs Klinika Pszichoszomatikus és Pszichoterápiás Rehabilitációs Osztálya, vagyis a Tündérhegy működésébe pillanthattak be az érdeklődők, annak is három, az autonómiát érintő rétegébe a páciensekkel folytatott munkától kezdve a kezelőcsapat konfliktusain át egészen a vezetői döntések érvényesítéséig.

A Tündérhegy munkája etalonnak számít Magyarországon: a 3 hónapos intenzív pszichoterápiát szervező osztályon főleg személyiségzavaros pácienseket kezelnek. Gyógyszert, pszichoterápiát és csoportterápiákat használnak, és persze itt is vannak nagycsoportok. Az osztály munkájába azonban az ott dolgozókon és a gyakorlatukat ott töltő képződő szakembereken kívül nehéz bepillantást nyerni.

Az „akváriumban” a team megbeszélésein vehettünk részt, és közösen kerestük a választ arra, hogy miért lehet szükség az úgynevezett búcsúszertartások korlátozására, miért láthatják a terapeuták másképp ugyanazt a pácienst, és azon is együtt törtük a fejünket, hogy miért zavarja az osztályon dolgozókat, ha bevezetnek egy új eljárást. A témák közül a viharos életű és az osztály szabályaira fittyet hányó Flóra (a nevet megváltoztatták az esetbemutatóra) története ragadta meg a legjobban a résztvevők figyelmét. Az ő személye hozta elő a legtöbb megszólalót a közönség soraiból, valamint a vele kapcsolatos viták és konfliktusok mutattak rá a legjobban arra, hogy mennyire nehéz objektíven megítélni egy embert még akkor is, ha évtizedek óta bevált mérőeszközök segítségével bevált teszteket alkalmaznak a páciensek állapotának kísérésére.

Láthattuk tehát, hogy tapasztalt, sokat látott terapeutákban is mennyi kérdés merül fel akkor, amikor egy konfliktusos helyzetben kell döntést hozniuk. Ilyenkor derül ki igazán, hogy a terapeuta is ember, ráadásul az ilyen osztályokon, ahol ennyire szorosan dolgoznak együtt a betegekkel, még erősebbek a kölcsönhatások. Az akváriumokban látott esetbemutatókról később, és a már említett nagycsoportban is sok szó esett, sokak számára ezek voltak a legintenzívebb órák a konferencián.

A mesterséges intelligencia nem ellenfél, hanem terápiás asszisztens

„Jelenleg nem tudok pszichoterápiás szolgáltatásokat nyújtani, de szívesen segítek kérdéseidben, információt nyújtok, vagy beszélgetek veled bármilyen témában, amiről szeretnél. Ha specifikus kérdésed vagy problémád van, nyugodtan oszd meg velem, és megpróbálok a legjobb tudásom szerint segíteni” – ez a ChatGPT 4 válasza a cikk írásakor, 2024. május 13-án arra a kérdésre, hogy lenne-e a pszichoterapeutám. Ennek alapján a terapeutáknak nem kell attól tartaniuk, hogy a neten is könnyen elérhető csetbotok egyhamar elveszik a megélhetésüket. Ezt a nézőpontot osztja Szondy Máté Bence egyetemi docens is, aki ugyancsak a népszerű csetbotot kérdezte meg arról, hogy ellátná-e a terapeuták feladatait. Neki a ChatGPT még azt is kifejtette, hogy megfelelő szakképzettség nélkül nem is végezhet ilyen munkát senki, még egy gép sem. Milyen szerencse, hogy a gép ilyen korrekt módon áll a kérdéshez.

Ettől függetlenül a csetbotokat és a mesterséges intelligenciát nemcsak a jövőben, hanem már a jelenben is használják a terápiás folyamatokban. Szondy előadása után az egyik hallgató mesélt arról, hogy a praxisában többekkel is előfordult már, hogy két ülés között a csetbottal váltottak üzeneteket, majd tapasztalataikat elmesélték a terápiában. Erre a fajta nyitottságra építenek az olyan szolgáltatások, mint a Woebot, a Wysa vagy a Tess. A csetbotok általában a kognitív viselkedésterápia (CBT) módszerével dolgoznak, azonnali segítséget nyújtanak, és tulajdonképpen korlátlan számú pácienst „látnak el” az online térben. Csábító ez a sok jó tulajdonság, de ezekből az ember-gép kapcsolatokból ordítóan hiányzik a terápia egyik legfontosabb faktora: az emberi kapcsolat, ami számos probléma esetén gyógyító erővel bír.

Vannak viszont olyan helyzetek, például a bántalmazott gyerekek első interjúi vagy a PTSD-vel kezelt páciensek terápiái, amikor egy robot vagy egy csetbot kimondottan jó szolgálatot tesz. Az autizmus spektrumzavarral élők vagy a demenciában érintettek kezelésében ugyancsak lehet helyük a gépeknek, sőt Szondy szerint a képzés során is jó lenne csetbotokkal gyakorolni, mert jelenleg túl kevés lehetőség áll a hallgatók és a terapeutajelöltek rendelkezésére.

Mészáros Noémi a mesterségesintelligencia-asszisztensek és az aktív MI-ágensek közötti kapcsolatot vázolta. Míg a nyelvfeldolgozó algoritmusok hatékonyan kiegészíthetik a terapeuták munkáját, felhasználhatók a diagnózisalkotásban és alkalmasak a visszaesések kiszúrására is, egy aktív MI-terapeuta elfogadására egyelőre jóval kisebb esély mutatkozik. Míg az asszisztensek kimondottan pontosak mind a depresszió, mind az öngyilkossági szándék felmérésében, egy állandóan elérhető csetterapeuta akár vissza is vetheti a páciens fejlődését, a folyamatos elérhetőség ugyanis sem az önszabályozásban, sem a terápiás üléseken nyert eredmények beépítésében nem feltétlenül jelent segítséget.

És mi lesz a gyerekekkel?

Hirsch Anikó csecsemő- és gyermekgyógyász, gyermekpszichiáter és pszichoterapeuta a Bethesda Gyermekkórházban vezeti az újszerű és a gyermekellátásban egyedinek számító szemlélettel dolgozó Metálhigiénés Osztályt. Itt jelenleg mindössze egy nyolcágyas fekvőbeteg-részlegen látják el azokat a kisgyerekeket és serdülőket, akiket evészavarral, generalizált szorongással vagy hangulatzavarral diagnosztizáltak. Az osztály működése sok szempontból hasonlít a hasonló módszertanú felnőtt osztályokéra (mint amilyen a Tündérhegy is), azonban, ahogy Hirsch is kifejtette, a gyermek-pszichoterápiában komplexebb szemléletre van szükség. Multidiszciplinaritás helyett transzdiszciplináris megközelítést javasol, a kezelésnek pedig szerves része a szülőkkel való munka, valamint a családterápia is.

Ugyanígy gondolják ezt az ország további gyermek-pszichoterápiás osztályainak szakemberei is. Hirsch szombaton egy kerekasztalnál beszélgetett Ambrus Aliz gyermek- és ifjúsági klinikai és mentálhigiéniai szakpszichológussal (Heim Pál Országos Gyermekgyógyászati Intézet, Serdülőkori Evészavar Részleg), Arató Domonkossal, a Fővárosi Pedagógiai Szakszolgálat IX. kerületi tagintézményének igazgatójával, Dochnal Roberta gyermekpszichiáterrel (SZTE Szent-Györgyi Albert Gyermekegészségügyi Központ Gyermek- és ifjúságpszichiátriai Osztály) és Osváth Anikó vezető klinikai szakpszichológussal (PTE, KK, Gyermekklinika Gyermek- és Ifjúságpszichiátriai Osztály).

Itt is arra a következtetésre jutottak, hogy megfelelő képzés nélkül lehetetlen a fiatalok korszerű ellátása: a gyerekeket nem lehet „kis felnőttként” kezelni, ehelyett olyan szemléletmóddal kellene dolgozni, ami nem csak a felnőtteknél bevált módszerek átültetéséről szól. A hiányos képzési rendszer rákfenéje azonban, hogy míg a klinikai szakvizsgát leteheti valaki a gyerekekkel szerzett tapasztalatai alapján (akár úgy is, hogy felnőttekre specializálódik később), pszichoterápiás szakvizsgát csak felnőtt szakirányon lehet szerezni. Így ha valaki gyerekekkel szeretne foglalkozni, akkor is kénytelen akár éveket eltölteni egy olyan munkahelyen, ahol felnőtteknek tart terápiát, mert sem a záródolgozatait, sem a gyakorlati óráit nem tudja elkészíteni és teljesíteni gyerekpáciensekkel szerzett tapasztalatok alapján.

A zsúfolt, apró teremben ülő pszichoterapeuták elsöprő többsége gyerekekkel foglalkozik, és bár Magyarországon ilyen képzettség nem létezik, gyakorlatilag gyermekterapeutaként dolgoznak. Mégsem nevezhetnék így magukat, és hivatalosan nem mondhatnák, hogy gyermek-pszichoterapeuták. Ők mind-mind felnőtt terapeutának képződtek, csupán a módszerspecifikus képzésüket szerezték egy (egyébként a felnőtt módszerre épülő, így további éveket jelentő tanulással megszerzett) gyerekmódszerből.

A korosztály helyzete ráadásul kimondottan kritikus, mert nincs megfelelő képzés, alig akad ellátóhely, és rettenetesen kevés az olyan pszichológus és pszichoterapeuta, aki hatékonyan tudja átvezetni a fiatalokat a felnőtt ellátásba. Sokan ezért el is vesznek a két rendszer között, holott megfelelő terápiás támogatással egészséges, jól szervezett felnőtt válhatna belőlük.

A terapeuta mindig éber…

Hogyan figyel majd a klienseire a jövő terapeutája, aki már most a tenyerébe nőtt telefonnal jár be az egyetemi óráira? Hogyan tart majd ki a figyelme 5 percnél tovább, és hogyan lehet együtt lebegni a pácienssel akkor, amikor a története fojtogatóan rímel a pszichológus életére? Halmai Tamás klinikai pszichológust akkor kezdte el foglalkozni ez a kérdéskör, amikor visszatért az egyetemre tanítani. Pszichoterapeutaként is szembesül azzal, hogy a figyelem milyen könnyen elkalandozik, a hallgatóival viszont megtapasztalta, hogy alig pár perce van elkapni az érdeklődésüket, megtartani pedig kínkeserves.

Halmai szerint a figyelemről kevés szó esik, pedig az egyik legfontosabb dolog, ráadásul fejleszthető is, mint egyfajta „mentális izom”, amit meditációval, tudatos jelenléttel (mindfulness), sőt ironikus módon még számítógépes applikációval is lehet fejleszteni. Gyerekkorban ezek a számítógépes tréningek pár hét alatt szignifikáns javulást eredményezhetnek, ami ennyi hiperaktív és figyelemhiányos gyermek között tömegeknek segíthetne a tanulásban és a mindennapokban.

A figyelemzavar ráadásul nem önmagában jelent problémát – még akkor sem, ha rontja az iskolai teljesítményt. Az igazi veszélyt az jelenti, hogy számos egyéb patológiával társulhat. Az ön- és érzelemszabályozási zavaroknak például ez az egyik legfontosabb feltétele a diagnosztikában. A figyelem fejlesztése pedig nemcsak a figyelem javulását eredményezi, hanem jobbak lesznek általa a végrehajtó funkciók, és növekedhet a performációs IQ értéke is.