A 19. században megszaporodó pszichiátriákon a 20. századra kialakuló állapotok alaposan felhergelték a közvéleményt az intézmények ellen. A kezelési módszerek barbársága csak egy ok volt, amiért sokan úgy tartották, az elmegyógyintézetek alkalmatlanok a gyógyításra. A mentális betegségek kórházi kezelésére azonban vitán felül szükség volt, kiváltképp az olyan esetekben, amikor a páciensek önmagukra vagy másokra veszélyt jelenthettek.

Közelebbről nézték meg, hogy mi történik valójában

A korabeli orvosi etika és pszichiátriai gyakorlat is úgy kezelte a betegfelvételt, hogy a tünetek kikérdezése után a lehetséges veszélyeket mérlegelve döntöttek a kórházi kezelés szükségességéről. Arról viszont, hogy pontosan mi is történt a pszichiátriák falai között, kevés információja volt a kívülállóknak, mindenesetre általánosságban is durva, roncsoló környezetnek tűnhetett egy-egy ilyen intézmény.

Aztán jött a Stanford Egyetem pszichológiaprofesszora, David Rosenhan, és nyolc önkéntessel együtt álnéven, a foglalkozásuk elhallgatásával felvetette magát egy-egy pszichiátriára 1969 és 1972 között. Az Egyesült Államok öt különböző államában, egy tucatnyi intézményben próbát tettek, és mindannyian azt állították a betegfelvételkor, hogy hangokat hallanak, amelyeket egy velük azonos nemű személy suttog nekik. Az „üres” és az „üresség” szavakat, valamint puffanások zajait hallották – legalábbis ezt mondták, hogy meggyőzzék az orvosokat, tényleg mentális problémákkal küzdenek. Ugyan a résztvevők a regisztrációnál álnevet használtak, más személyes adatukat és élettörténetüket nem hamisították meg.

Miután bekerültek a kórházba, teljesen normálisan viselkedtek, és a kontrollokon arról számoltak be, hogy már nem hallanak hangokat. Ennek ellenére továbbra is kapták a gyógyszereket, de azokat nem szedték be – a kutatási beszámoló szerint mintegy 2100 darab pirulát köpködtek ki vagy húztak le a vécén a kísérlet ideje alatt. A látszólagos javulás ellenére később, még az elbocsátáskor sem változtatták meg a diagnózisukat – a korabeli protokoll szerint ugyanis a felvételkor már megkapták a diagnózist a betegek, amellyel később az osztályon tartózkodtak, és amely szerint kezelték őket.

Az önkéntesek 7–52 napot töltöttek az intézményekben, és ez idő alatt többször is jelezték, hogy gyógyultan távoznának a kórházakból, ahol a fennmaradt leírások alapján nem kaptak személyre szabott kezelést, csak gyógyszereket. A személyzet nem volt túl segítőkész: az ápolók és az orvosok elvonultak a betegektől, és inkább kívülről figyelték meg a páciensek viselkedését. Néhány betegen alkalmaztak ugyan különböző biológiai terápiákat (elektrokonvulzív kezelés, hidegfürdő), de ezekben a vizsgálati személyek nem részesültek. Ők rendszeresen feljegyzéseket készítettek a tartózkodásuk alatt, saját maguk és más betegek kezeléséről. Az ápolók ahelyett, hogy megkérdezték volna, miket irkálnak, inkább csak azt javasolták, hogy ha valamit mondani akarnak, akkor nekik mondják el, nem kell leírniuk.

Lehetetlen megkülönböztetni az őrülteket az épelméjűektől

Rosenhan legendássá vált, „On being sane in insane places” (Épelméjűként őrült helyeken) című tanulmánya 1973. január 19-én jelent meg a Science folyóiratban. A pszichológus ebben foglalta össze a kísérlet tanulságait, és arra is ügyelt, hogy az önkéntesekről semmilyen olyan adat ne szerepeljen benne, ami felismerhetővé tenné őket. A cikk főbb állításai közé tartozik, hogy

• lehetetlen megállapítani, hogy ki őrült és ki épelméjű egy olyannyira őrült helyen, mint amilyen egy pszichiátriai osztály;
• az orvosok nem tudják megfelelően diagnosztizálni a betegségeket, csak címkéznek és a diagnózisok nem pontosak;
• nem azért nem jöttek rá, hogy ki az álbeteg, mert nem állt módjukban, hanem egyszerűen szerinte az orvosok nem fektettek ebbe elegendő energiát;
• a többi páciens sokkal könnyebben meg tudta állapítani, hogy kik az álbetegek közöttük;
• a személyzet inkább címkézett valakit tévesen betegnek, minthogy egy beteg embert véletlenül egészségesnek nyilvánítson;
• az ápolók és az orvosok gyakran félreértették a páciensek viselkedését, és úgy interpretálták azt, hogy az alátámassza a diagnózisokat;
• a kezelés alatt álló személyek rendszeresen váltak verbális vagy akár fizikai bántalmazások áldozatává a kórházban;
• illetve hogy a deperszonalizáció és a hatalmi visszaélés jellemző a pszichiátriákon.

Éles kritikája elemi erővel rázta meg a hetvenes évek szakmai és laikus közvéleményét egyaránt. Mivel eleve nagy számban akadtak, akik fenntartásokkal fordultak a mentális kezelések és betegségek irányába, megerősítést nyert a nézet, hogy a pszichiátria tudománya mindössze egyfajta szubjektív értékelés lehet, mérhető és objektíven használható tünetegyüttesek és diagnózisok nélkül.

Rosenhan szerint „tény, hogy régóta tudjuk, a pszichiátriai diagnózisok gyakorta nem megbízhatóak és hasznosak, ennek ellenére továbbra is használjuk őket. Most már azt is tudjuk, hogy az őrület és az épelméjűség között sem tudunk különbséget tenni”. Ezt az állítását viszont egy adatokat alig tartalmazó, inkább elbeszélésnek ható beszámolóval igyekezett alátámasztani, amiről kisvártatva nemcsak a kritikák jelentek meg, hanem az is kiderült, hogy több elemét is meghamisította a szerző.

Ugyanakkor a pszichológusnak igaza van abban, hogy a perszeverációs torzítás miatt a betegek sokszor egy életen át kénytelenek együtt élni egy-egy tévesen vagy elhamarkodottan adott diagnózis terheivel. A perszeverációs torzítás azt jelenti, hogy egy információ még akkor is hatással lehet az ítéleteinkre, ha már hitelét vesztette, például tünetmentes vagy gyógyult a páciens. Ez pedig mintegy önbeteljesítő jóslatként (Pygmalion-effektus) rárakódik a páciens személyiségére, és előidézi a diagnózisnak megfelelő viselkedés rögzítését.

Nem kellett sokat várni az első kritikákra

Nemcsak a tudóstársadalom kapta fel a fejét Rosenhan kísérletére, hanem az egyik résztvevő is színt vallott a közvélemény előtt arról, hogy Rosenhan miként hamisította meg a kutatás eredményeit. Az kétségtelen, hogy a pszichiátriáknak és az ellátórendszernek voltak (és a mai napig vannak) problémái, de az nem igaz, hogy a kórházi kezelés, a gyógyszerelés és a diagnosztika hiábavaló lenne. Ahogy az is hamis állítás, hogy a pszichiáterek mindenkit őrültnek bélyegeznének.

„Eleve, ki az őrült és ki az épelméjű?” – fogalmazta meg kritikáját Robert Spitzer, a New York-i Columbia Egyetem pszichiátriaprofesszora 1975-ben. A szakértő rögtön terminológiai kifogással élt Rosenhan kísérletével kapcsolatban. Az ugyanis, hogy őrült, nem klinikai diagnózis, így mint olyannak sem kritériumai, sem kezelési módjai nincsenek. Bár a kísérletben az osztályokra felvett önkéntesek mindegyike kapott egy-egy diagnózist (nyolc esetben skizofréniával, egyben pedig bipoláris zavarral lettek „gazdagabbak” a résztvevők), egyikük sem lett „őrült”. Rosenhan tehát eleve olyan szavakat használt az állapotok leírására, amik a köznyelvben ugyan elterjedtek, szakmailag viszont egyáltalán nem helytállók.

A nagy lebukása viszont csak 2012-ben bekövetkezett halála után érkezett el. Rosenhan kísérletének részleteiről és az eredmények torzításáról Susannah Cahalan számolt be 2019-ben megjelent, The Great Pretender: The Undercover Mission That Changed Our Understanding of Madness című könyvében. Az újságírót azután kezdte el intenzíven foglalkoztatni a kísérlet, hogy őt magát is hetekig félrekezelték egy mentális betegséggel, amelyről később kiderült, hogy autoimmun idegrendszeri betegség. Miután megfelelő terápiában részesült, visszatért az íráshoz, és először a saját történetét publikálta, majd kutatása közben kezdte el jobban érdekelni az 1973-as kísérleti beszámoló.

Cahalan gyanúsnak vélte az eredményeket, ezért utána akart járni a kísérletnek. Megpróbálta felkutatni az egykori önkénteseket, akik pszichiátriára vonultak Rosenhannal együtt. Csupán két résztvevővel tudta felvenni a kapcsolatot, mindketten Rosenhan diákjai voltak: az egyikük, Bill Underwood 7 napot töltött egy Santa Clara-i intézményben, a másik önkéntes pedig az a Harry Lando, akinek az élményeiről aligha olvashatunk a pszichológus 1973-as tanulmányában.

Ennek oka pedig elég egyszerű, ugyanakkor a tudományos gyakorlat szempontjából elfogadhatatlan: Rosenhan azért nem számolt be Lando tapasztalatairól, mert azok nem támasztották alá az eredeti tézisét, miszerint a pszichiátriákon embertelen bánásmód és elavult kezelési repertoár vár a betegekre. Lando ugyanis kimondottan pozitív élményeket szerzett az osztályon, elégedett volt a rá fordított figyelemmel és az ápolók, illetve orvosok szakértelmével is – írta Cahalan 2020-ban, a New Scientisten megjelent cikkében.

Cahalan kutatásából az is kiderült, hogy Rosenhan biztosra ment a betegfelvétel során, és nemcsak hangokról, hanem öngyilkossági gondolatokról is beszámolt az őt vizsgáló orvosnak. Ez a szándék pedig már automatikusan alapos indok volt (és a mai napig az) arra, hogy felvegyék a jelentkezőt az osztályra. Az újságíró viszont még a kutatási asszisztense bevonásával sem lelte meg a többi résztvevőt, így kérdésesnek véli azt is, hogy egyáltalán tényleg további 8 önkéntest vont be Rosenhan a kísérletbe, ahogy állította.

A kísérlet és a kutatási beszámoló hiányosságait, az adatok szűkösségét, az általánosító következtetéseket, a terminológiát és a vizsgálat megbízhatatlanságát az a Philip Zimbardo is bírálja Pszichológia mindenkinek című négykötetes sorozatában, aki maga is komoly kritikákat kapott a stanfordi börtönkísérlet kivitelezésével kapcsolatban. Zimbardo a negyedik kötetben kiemelten foglalkozik a pszichiátriát megrázó Rosenhan-kísérlettel, amit nemcsak a diagnosztika miatt tart érdekesnek, hanem a kísérlet kivitelezése szempontjából is érdemes szerinte vizsgálni az aggályokat.

Igaz vagy sem, mindenképpen felrázta a pszichiátriát

Rosenhan hiába követett el egy sor hibát azzal, hogy alaptalan és hamisított eredményeket publikált, ahelyett, hogy zsigeri elutasítást kapott volna, eredményei bejárták a világot. Olyannyira nagy hatással volt a szakmai közvéleményre is, hogy jelentősen csökkent a magas ágylétszámú és nagy befogadóképességű pszichiátriai ellátások kapacitása, mivel részben feleslegesnek kezdték tartani az intézményeket.

Ugyanakkor önmagában a pszichiátriai gyakorlat megkérdőjelezése nem volt hiábavaló és alaptalan. A címkézés, a diagnózisok hirtelen osztogatása valóban káros lehet az egyén vagy a közösség szempontjából is. Az Amerikai Pszichiátriai Társaság (APA) szerint még ma is jellemző a mentális betegségekkel élők megbélyegzése a társadalom és a környezetük részéről. Emiatt a pszichiátriai ellátásra szorulók több mint fele nem kér segítséget a problémája kezelésében.

Pedig ma már ahhoz, hogy pontos diagnózist kapjon egy pszichés vagy mentális gondokkal küzdő páciens, egyáltalán nem elég egy felvételi beszélgetés, vagy egy-egy teszt kitöltése. Annak megállapítása, hogy milyen felmérő eszközökre van szükség a betegség megállapításához, a klinikai szakpszichológusok feladata. Ők végzik el a szükséges személyiségtesztek felvételét és értékelik az olyan projektív teszteket is, mint a Rorschach-teszt. A pszichiáterek a biológiai kezelésben, vagyis a gyógyszeres terápiákban adnak támogatást.

A kórházi ellátás pedig szintén több lábon áll; egyéni és csoportos terápiákat, művészeti terápiákat, biblioterápiát kínálnak a pácienseknek. Szükség esetén bentlakásos intézményekben is gyógyulhatnak azok, akiknek erre szükségük van, de bizonyos terápiás formák ambulánsan is elérhetők. A pszichoterápiás osztályok a pszichiátriákon belül is kimondottan azt a célt szolgálják, hogy a kezelt pácienseket újraintegrálják, így lehetőség szerint arra törekednek, hogy a betegek ismét teljes életet élhessenek, akár visszatérnek a korábbi életükhöz, akár változtatnak a körülményeiken.

Ez a diagnózisok terén is rugalmasabb szemléletet jelent. Rosenhan kritizálta, hogy az első interjú alkalmával, a betegfelvételkor kapott diagnózistól nemcsak ők mint álbetegek, de más páciensek sem szabadultak meg azután, hogy elhagyták a kórházat. Észrevétele abból a szempontból pontos, hogy az olyan összetett zavarokat, mint a skizofrénia vagy a hangulatzavarok (mint a bipoláris hangulatzavar vagy a korábban mániás depresszióként ismert kórkép), nem tekintik gyógyultnak a kezelés végén sem. Ahogy az álbetegek, úgy a kórházat elhagyó valódi páciensek is remisszióba kerülnek a betegségük tekintetében, ami azt jelenti, hogy tüneteik jelentősen enyhültek, vagy akár tünetmentes időszak áll előttük, ez azonban nem jelent végleges gyógyulást, és sok esetben csak gyógyszeres terápiával lehet fenntartani az állapotot. Vannak viszont olyan pszichés kórképek is, amelyek gyógyíthatók, így egy súlyos depressziós epizód után a személy már nem számít depressziósnak, de az, hogy életében már egyszer tapasztalta a hangulatzavart, valószínűsíti, hogy később újra előfordulhat nála.

Az első interjúnak továbbra is nagy szerepe van az olyan tényezők felmérésében, mint az önsértés, az ön- és közveszélyesség megállapítása, az alkoholizmus vagy más szenvedélybetegségek, esetleg a szerhasználat vizsgálata. A pszichiátriai osztályok Magyarországon különböző területeket látnak el, nemcsak földrajzilag, hanem a kórképeket tekintve is, és sokat számít az, hogy maguk a betegek mennyire képesek együttműködni a terapeutáikkal. Azonban a közvetlen ön- és közveszély jelenléte nélkül jelenleg ma Magyarországon senki sem kényszeríthető gyógykezelésre. Tehát csak azoknál rendelhető el kényszergyógykezelés, akik másokra veszélyt jelentenek vagy korábban erőszakos bűncselekményeket követtek el, és fennáll az újbóli elkövetés lehetősége, viszont a vádlott az elmeállapota miatt nem büntethető. Ugyanígy kórházi kezelést kaphatnak azok a pszichiátriai betegek is, akik a saját életüket veszélyeztetik komolyabb önsértéssel, öngyilkossági kísérletekkel, vagy például az étkezési zavaruk miatt az egészségi állapotuk romlik olyan mértékben, hogy gyógyításuk indokolttá válik.

Rosenhan az egész pszichiátriai gyakorlatra hatással akart lenni. Életművében részletesen foglalkozott szerteágazó témákkal, kutatásaiban a fogyasztói viselkedéstől kezdve a gyermekek döntéshozatalán át egészen a pszichológiai kórképekig és a diagnosztikáig rengeteg területet vizsgált. Neve mégis a pszichiátriát leleplezni hivatott kutatása miatt vált igazán híressé, ami, mint utólag kiderült, inkább néhány felvetésének példákkal történő illusztrálása, mintsem megalapozott és etikus kutatási munka. Ennek ellenére óriási hatással volt az elmeorvoslás gyakorlatára, hiszen a kísérlet publikálása után nagy figyelmet kapott a kórházi osztályok állapota, a kezelések minősége, és az is, hogy milyen szempontok szerint történik a diagnózisok felállítása.

A kísérlet más kutatókat, írókat és művészeket inspirált az évtizedek során, tanulmányának feldolgozásaképp még egyfelvonásos opera is készült.

link Forrás

Az időszak szkepticizmusát a pszichiátria felé Ken Kesey 1962-es könyve, a Száll a kakukk fészkére, illetve az abból készült 1975-ös film is jól példázza. Az, hogy a páciensek (vagy álpáciensek) meddig tudnak hazudni az állapotukról, meghatározó kérdéssé vált, ami elkerülhetetlenné tette, hogy minél pontosabb szabály- és tesztrendszert fejlesszenek a mentális betegségek azonosítására. Ez a törekvés frissíti rendszeresen a standardnak tekintett Mentális Betegségek Diagnosztikai és Statisztikai Kézikönyvét (DSM) is, amelynek jelenleg az ötödik kiadását használják a szakemberek – és amely továbbra sem tartalmaz a Rosenhan szóhasználatának megfelelő betegségkategóriát (őrültség). Helyette viszont feldolgozza a friss kutatási eredményeket, beépíti azokat a gyakorlatba, és olyan új betegségkategóriákat is megkülönböztet, mint a viselkedéses függőségek (addikciók) vagy a depresszióba hajló elhúzódó gyász.

Kapcsolódó cikkek a Qubiten:

link Forrás

link Forrás

link Forrás