Kóma, agyhalál, szervadományozás – kit tekintsünk halottnak?

„A szülők egy gyermekneurológust is meggyőztek, hogy a lányuk orvosilag is életben van” – hangzik a kissé zavarosan megfogalmazott passzus a 13 évesen agyhalottnak nyilvánított, majd további 5 évig mégis életben tartott kaliforniai lány, Jahi McMath esetéből. A megfogalmazás egyrészt szinte maga súgja, hogy többféleképpen lehetünk élők vagy holtak. Másrészt egy ilyen megfogalmazást olvasva fölébredhet a gyanú, hogy vajon pusztán a szülői szeretet ereje győzte-e meg a gyermekneurológust, hogy megkérdőjelezze egy korábban tudós kollégái által kitöltött halotti bizonyítvány érvényességét. 

Arról van-e pusztán szó, hogy tévesen diagnosztizáltak valakit halottnak – azaz alapvetően egy orvosi-technikai, ténykérdésbeli hiba története volna Jahi esetének a középpontjában? Esetleg valami másról is – így egy tágabb, nem pusztán medikális, de filozófiai, vallási rétegekbe is vezető problémával állnánk szemben? Elemzésem további részében – főleg az ún. harvardi agyhalál-kritérium 50 éves évfordulója alkalmából kiadott Hastings Center Report különszám bioetikai írásaira támaszkodva az utóbbi értelmezést próbálom tömören áttekinteni. 

Jahi McMathFotó: YouTube

Agyhalál ≠ halál?

A halál jeleiről és megállapítási módjairól szóló tavalyi Qubit-cikkben említik, hogy az agyhalál koncepciójának alapjait a Harvard Orvosi Egyetem 13 tagú bizottsága dolgozta ki 1968-ban. A bizottság megállapításait az 1981-ben összehívott elnöki bizottság a halál megállapítására vonatkozó egységes törvény (UDDA – Uniform Determination of Death Act) létrehozásával erősítette meg, illetve pontosította némileg a korábbi kritériumot. A továbbiakban a halál beálltát vagy a légzési-keringési rendszer, vagy „a teljes agy, beleértve az agytörzset is, minden funkciójának” visszafordíthatatlan megszűnéseként határozták meg, részletesen leírva az ennek megállapítására szolgáló diagnosztikai kritériumokat (klinikai teszteket) is.

Már ennek kapcsán fontos látni, hogy a halál ilyenként definiálása mögött explicite az a biológiai és filozófiai meggyőződés húzódott meg, miszerint a

„halál ideje az, amikor a test fiziológiás rendszere megszűnik integrált egészként működni. Még akkor is, ha az egyes sejtek vagy szervek tovább is élnek, a szervezet mint egész életéhez komplex integráció szükséges, ami nélkül a személyt nem tekinthetjük valóban (properly) élőnek.”

Az agyhalál megfelelőségét firtató klinikai és társadalmi/etikai viták következő lényeges állomásán, az elnöki tanács által kiadott 2009-es dokumentumban ezt az alapvetést ugyan nem radikálisan, de jelentősen árnyalták. Érvényben hagyták a teljes agyi agyhalál-kritériumot mint orvosi és szabályozási szempontból legadekvátabbat, ám érvelésükben eltérő stratégiát alkalmaztak. Reagáltak ugyan az egyre gyűlő, orvosilag megkérdőjelezhetetlen bizonyítékokra, amelyek megalapozottan vonták kétségbe, hogy a szervezetszintű működésért egyedüli „integrátor szervként” a központi idegrendszerünk volna a felelős, mégis megvédték a neurológiai kritérium jogosultságát, miszerint az korrelál a halál biológiai realitásával. Elismerték, hogy olyan komplex, integrált működések tarthatók fenn akár hosszú éveken át is egy minden agyi funkcióját elvesztettként diagnosztizált páciens biológiailag (mégis) élő testében, mint a sebgyógyítás, növekedés, emésztés, homeosztázis, vagy éppen egy magzat „kihordása”. Megfelelő mesterséges táplálás, lélegeztetés és klinikai felügyelet mellett, természetesen.

Ám úgy érveltek, hogy a lényegi funkció, amelyet e testület a szervezetszintű élet szükségszerű feltételének tart, nem is ezek lehetővé tétele (ezeket a mai orvosi konszenzus emergens funkcióknak tekinti), hanem egy

„alapvető nyitottság a környezet felé, valamint az arra való képesség és arra irányuló szándék, hogy maga hatással legyen arra”.

Mindezt ráadásul annak tudomásul vételével is árnyalták, hogy a jelenlegi diagnosztikus eszközök – lényegében szemben az említett, UDDA által alkalmazott definícióval – a klinikai tesztek sajátosságaiból, korlátaiból fakadóan bizonyos agyi aktivitást eleve nem mérnek és/vagy nem képesek (jelenleg) kimutatni – tehát a „az agyi aktivitás totális hiánya a teljes agyban” koncepció faktuális értelemben sem áll meg. Továbbá arra is felhívták a figyelmet, hogy a testület néhány tagjának orvosilag szilárd alapokon álló, markáns ellenvéleménye szerint bár az agyhalálra (illetve, ahogy e dokumentum fogalmaz, a „teljes agyi összeomlásra”) megalapozottan tekinthetünk egy biológiai/klinikai értelemben kétségkívül nagyon súlyos, állandó és visszafordíthatatlan neurológiai sérülésként, ám az nem egyenlő a halállal. 

Úgy látszik, a teljes agyhalál fogalma nem felel meg a halál legelterjedtebb biológiai definíciójának, a jelenleg érvényben lévő jogi meghatározásokkal pedig a megállapítására szolgáló tesztek nincsenek összhangban. Az elnöki testület 2009-es megfogalmazását mindezeken túl azonban egy másik, filozófiai látószögből is érdemes szemügyre vennünk.

„halott élő / élő halott”

„Időről időre még a szakemberek közt is heves vitákat szül, hogy pontosan mi is jelenti a földi lét végső állomását” – írta tavalyi cikkében a Qubit. Az írás főleg olyan szempontokból járja körül ezt a kérdést, mintha ezek a viták empirikus egyet nem értésből fakadnának, és döntően technikai jellegűek volnának. Ez részben igaz is – elég csak Jahi esetére tekintünk abból a szempontból, hogy Alan Shewmon gyermekneurológus (az agyhalál-kritériumok talán legismertebb, következetes és kérlelhetetlen kritikusa) Jahit és a róla készített videodokumentációkat nagyon alapos kritikai megfigyelések során keresztül megvizsgálva valóban orvosi értelemben kérdőjelezte meg a diagnózist. Egészen pontosan arra jutott, hogy – egy relatíve újkeletű kategóriával élve – ez esetben tényleg egy téves agyhalál-diagnózisról van szó, s Jahi 2018-as haláláig ún. MCS-ben (minimal state of consciusness, azaz minimális tudatállapotban) volt. Shewmon állításával sok kollégája nem ért egyet, ám fontos látnunk, hogy az ilyen, a diagnózis megalapozottságát, tévedhetetlenségét illető empirikus nézetkülönbségek csak egyetlen, s bizonyos szempontból szűkebb részét képezik az agyhalál koncepciója körül már ötven éve zajló vitának.

Robert D. Troug és Franklin G. Miller 2014-es cikkükben filozófiai reflexió tárgyává teszik a 2009-es elnöki testületi dokumentumot. Kritikájuk e dokumentum „vitális működés” (vital function) koncepciójára irányul, azaz a korábban említett „környezettel való kapcsolattartás képességére”. Kérdésük, hogy mit is ért pontosan a testület ez alatt. Olvasatuk szerint ha ezt a működést az öntudathoz kötődőként fogják fel, akkor következetesen alkalmazva ezt a meghatározást a perzisztens vegetatív állapotban (azaz PVS-ben) lévő pácienseket is halottnak kellene tartani, mert agykérgi funkcióvesztésük az öntudatképességük irreverzibilis megszűnésével jár. Ám, egyfelől, ezen pácienseket jelenleg egyetlen törvényhozás sem tekinti jogilag halottnak, ráadásul a 2009-es dokumentum maga is elzárkózik ettől. Ha pedig, érvelnek, mégsem az öntudathoz kötődő funkciókra gondolnak e vitális működés kapcsán, úgy el kell ismerniük, hogy a teljes agyi összeomlással diagnosztizált páciensek testét biológiai értelemben a szervezet integrált egészkénti működése jellemzi.

Erre egyrészt megoldás lehet az elsőként Henry Beecher által fölvetett, ma főként a Robert Veatch által képviselt öntudatképesség-kritérium következetes alkalmazása. Ez azonban egyrészt komoly kihívás elé állítaná a laikus és a szakmai társadalmat egyaránt, mert a PVS-es páciensek halottá nyilvánítása, a diagnózis megerősítése után pedig életfunkcióik támogatásának visszavonása a gyakorlatban a következőt jelentené: önálló légzésre képes, a laikus szem számára még egy mesterségesen támogatott agyhalottnál is élőbbnek tűnő  emberek keringését kellene leállítani – akiknek ébrenlét-alvás ciklusaik vannak, agytörzsi reflexeik miatt képesek például gyorsan mozgó tárgyakra reagálni szemmozgásukkal. Sőt ha személyes életünket az öntudatra való képességünkkel azonosítjuk, úgy egy sokkal mélyebb, méghozzá technikai, orvosi értelemben megoldhatatlan problémával is elkerülhetetlenül szembe kell néznünk. Egy olyannal, ami már az orvostudományos tények és a filozófiai, kulturális és vallási meggyőződéseink metszéspontjaihoz és egymásra nem redukálhatóságuk problémájához vezet bennünket.

„Így cselekszem, és kész”

Dióhéjban a következőről van szó: az orvostudomány egy előre meghatározott haláldefiníció, életről alkotott koncepció alapján képes – szintén előre meghatározott – diagnosztikus kritériumokat, pl. klinikai teszteket alkalmazva a halál beálltát megállapítani. (Például: a halál a szív és a keringési rendszer / a teljes agy / az agykéreg funkciójának állandó és visszavonhatatlan funkcióvesztésével azonos.) Ám hogy ezen definíciók közül melyiket alkalmazzuk, már nem képes eldönteni, és erre a jövőben, a technikai fejlettség bármilyen mostaninál magasabb szintjén sem lesz alkalmas. Ez nem gyermekbetegség vagy leküzdendő akadály, hanem e tudomány belső, meghatározó sajátsága – lehetőségadó korlát, ha úgy tetszik. Általa ráadásul jobban megérthetjük azt a gyakran társdalmi-konstruktivista megközelítésként leírt, az orvosi antropológiában és egészségügyi humántudományokban előszeretettel képviselt pozíciót, amely szerint kulturális és társadalmi értékeink és tudományos-technikai meggyőződéseink egy szétszálazhatatlanul összefonódott szőttes különböző, de egymást kölcsönösen kiegészítő részeit alkotják.

Természetesen a modern orvostudomány megalapozottan képviselheti azt az – egyébként több orvos és tudatfilozófus által is tévesnek, de legalábbis bizonyíthatatlannak tartott – álláspontot, miszerint az öntudatunk kizárólagosan az agykérgi funkcionalitásunkhoz kötődik. Így evidensnek állíthatja be meggyőződését, miszerint agykérgi működés nélkül nem szervezetszintű, biológiai lét lehet csupán, személyes élet azonban nem. Ám a filozófiai, kritikai reflexió fényében világos: az emberi élet lényegét, jelentőségét – vagy pusztán az ember szervezetszintű életét – az öntudat meglétéhez kötő elképzelés már nem lehet egy (kizárólag) tudományos alapokon nyugvó nézet. Ez legalább ennyire filozófiai, kulturális vagy vallási döntés is – nem más tehát, mint elköteleződés az emberről, az élet értelméről alkotott világkép, értékrendszer mellett. Ezt az elköteleződést az orvostudomány gondolhatja – tévesen – kizárólag tudományos ismereteken alapulónak, ám e meggyőződés mellett e meggyőződésnél magánál megalapozottabb, erősebb érveket nem tud már felhozni.

Ludwig Wittgenstein gondolatai alapján akár így is leírhatjuk ezt. Mikor valaki úgy gondolja, hogy öntudatra való képességünk visszafordíthatatlan elvesztésével személyes/szervezetszintű életünk ér véget, akkor bárkivel szemben, aki ezt az alapvető hitét megpróbálná megkérdőjelezni, egy idő után csak körkörösen tudna érvelni, s az érvekből kifogyva olyasmiket tudna csak vitapartnerének mondani, hogy „így cselekszünk, és kész”, ebben a képben érezzük otthon magunkat.

Better off dead

Fontos figyelembe venni azonban, hogy aki számára – akár kizárólag tudományos, orvosi-biológiai meggyőződései nyomán, akár vallási hite medikális vonatkozásai miatt – a teljes agyhalál-kritériummal diagnosztizált testek akkor is élők, ha elismeri, agyi funkcióikat végképp elvesztették, és gyógyíthatatlan, irreverzibilis, légzésképtelen kómában vannak, ő e filozófiai pozíció miatt egy szabályozási, jogi problémát legalább ilyen súlyosnak talál majd. Nevezetesen, hogy amennyiben e testekkel szemben a vitális szervek donációra kivételét etikusnak és megengedhetőnek tartja, úgy egy nagyon fontos orvosetikai szabályt is újra kell gondolnia – az ún. halott donor szabályt (dead donor rule). Eszerint, már-már tautologikusnak tűnő módon, élő embert vitális szervétől megfosztani etikátlan – hiszen így megölnénk a donációval. Ez persze csak látszólag megoldhatatlan probléma, és a biológiai halált nem tükröző halálkritériumokat továbbra is kezelhetjük célszerű, hasznos jogi fikcióként.

Ezért érdemes most visszatérnünk Jahi esetéhez – és rajta keresztül az egyik legérdekesebb jelenlegi halálkritériumokra vonatkozó szabályozáshoz, amelyet New Jersey állam iktatott törvénybe. Ennek a tanulságai ugyanis, még úgy is gyakorlati szinten világíthatják meg a fenti filozófiai okfejtést, ha Shewmonnal szemben mi úgy is gondoljuk: Jahit helyesen diagnosztizálták agyhalottnak. De – és ez a probléma magja – a szülei ettől függetlenül és ezzel együtt ugyanennyire helyesen gondolhatták úgy: lányuk annak megállapításakor nem volt halott, és csak 5 évvel az agyhalál alapján kiállított halotti bizonyítvány kitöltése után halt meg. Az említett orvosi álláspontok arról, hogy milyen integrált, szervezetszintű működésre képes akár teljes agyi funkcióvesztés mellett is az emberi test, mind-mind arra mutatnak, hogy a halált mint biológiai jelenséget sokkal inkább érdemes folyamatnak (a haldoklás különböző fázisainak, ha tetszik) tekinteni, amelyet egy döntés változtat unikális, jogilag és szabályozásilag eseményszerű időponttá.

Azaz: nem arról van szó, hogy többféle halál lenne a kifejezés biológiai, élettani értelmében. Sokkal inkább arról, hogy kulturálisan és társadalmilag esetleges meghatározottságok, koncepciók szerint (pl. ember élete = öntudatra való képessége) létrehozott tudományos kritériumrendszer alapján (pl. öntudatra való képesség = agykérgi aktivitás) a haldoklási folyamat különböző részein kijelölünk bizonyos orvosilag vizsgálható jeleket, amelyek megléte vagy hiánya esetén a különböző funkcióit elvesztett pácienst onnantól halottnak nyilvánítjuk. Akármilyen funkciókat tartsunk is az élet szükséges feltételének (ezt az egyszerűség kedvéért most nevezzük filozófiai/kulturális állásfoglalásunknak a halálról), ettől még gondolkodhatunk úgy a jogalkotás és politika terén, hogy bizonyos funkciókat irreverzibilisen elvesztett embertársainkat etikusabb, hasznosabb dolog halottként kezelni. 

Összefoglalva az eddigieket: azt gondolni, hogy a halál beálltának megállapítása kizárólag orvosi kérdés, egyszerűen téves; azt hinni, hogy azt felfedezzük – mintegy egyre pontosabban kiolvasva a természet könyvéből a tudomány egyre csiszoltabb szemüvegével – félrevezető és leegyszerűsítő kép. A valóságban ugyanis orvosi méréseket és társadalmi értékeket tükröző, vagy adott esetben a hozzátartozók, esetleg a beteg maga által korábban meghozott kéréseket követő döntések fogják megszabni, kit tekintsünk halottnak. A tudomány története és a társadalmi változások során ezek a döntések és az azokat kiszolgáló protokollok mind egészségügyi, mind társadalmi megfontolások keresztútjain születtek meg arra vonatkozóan, hogy az egyén mennyire dönthessen a saját haláláról.

Amikor dönthetsz a saját halálod kritériumairól

Az elsőre furcsán hangzó megfogalmazás nem elírás: New Jersey esete éppen a szó szerint precedens nélküli döntési szabadság miatt a legtöbb vitát kiváltó, ugyanakkor a probléma rétegzettségét és társadalmi beágyazottságát, az arra adható válaszok közel sem evidens és homogén voltát a legjobban tükröző példa. Nem véletlen, hogy Jahi McMath-ot Kalifornia államból ide hozták át a szülei, így cikkezhetett arról hatásvadász címekkel a sajtó, a helyzetet mégis reálisan visszaadva, hogy a Kaliforniában halott Jahi feltámadt New Jersey-ben.

Ebben az államban ugyanis egy lelkiismereti kivételre hivatkozva hozzátartozók, vagy előzetes akaratnyilvánítással bármelyik lakos maga döntheti el, hogy a keringési-légzési, vagy az agyi kritérium alkalmazását kéri. És ha az előbbit, akkor a teljes agyi funkcióvesztésen átesett test klinikai ellátását is biztosítani kell, ameddig arra kórházi keretek között szükség van (Jahi testét évekig egy magánlakásban ápolták megfelelő szakmai segítséggel). Az itteni szabályozás ráadásul lehet, hogy modellértékű lesz: Lainie Ross és Robert Veatch a témával foglalkozó könyvükben amellett érvelnek, hogy a liberális demokrácia szellemét leginkább megvalósító szabályozási mód az volna, ha minden felnőtt, kompetens állampolgár maga nyilatkozhatna arról, hogy melyik halálkritériumot kéri magára alkalmazni: a New Jersey-ben már most elérhető kettőt, vagy azt, ami egyelőre még sehol nem engedélyezett – az agykérgi agyhalált.

Azaz lehetőséget szeretnének biztosítani minden állampolgár számára, hogy a jelenlegi alapértelmezett – tehát teljes agyi – kritériumnál szűkebb (tehát a jogi halállal csak az agykérgi aktivitás irreverzibilis funkcióvesztését azonosító) vagy tágabb (azt a keringési-légzési rendszer visszavonhatatlan összeomlásában megjelölő) halálkritérium alkalmazásával dönthessenek saját halálukról. Érvelésükben ők is abból indulnak ki, hogy amennyiben a halált a legelterjedtebb élettudományos fogalom alapján az élő szervezet ingetrált egészkénti működése visszavonhatatlan felbomlásaként értjük, úgy a jelenlegi alapértelmezett definíció – a teljes agyi agyhalál – nem felel meg a halál biológiai realitásának. Azt ugyanakkor orvosi-társadalmi szempontból mégis tekinthetjük hasznos jogi fikciónak. Ám e hasznosságot a legdemokratikusabb módon úgy tudjuk meghatározni és megvalósítani, ha kellő felvilágosítást biztosítva a lehetséges orvosi tényekről és az azokat körülölelő filozófiai-kulturális elképzelésekről egyaránt, a cselekvőképes állampolgárok mérlegélésre bízzuk, hogy a három halálkritérium közül (keringési, agykérgi és teljes agyi halál) melyiket tartják a legmegfelelőbbnek. Egy nyitott társadalom eszméjének talán valóban ez az elképzelés felel meg a leginkább.

Bodnár János Kristóf filozófus, bioetikus, a Debreceni Egyetem Magatartástudományi Intézetének oktatója.

Kapcsolódó cikkek a Qubiten: