Erkölcsi dilemmák világjárvány idején: ki kapjon előbb ellátást, Anna vagy Bea?
A világ aggódva figyeli a kifejlő világjárvány alakulását, és igyekszik felkészülni a várható káros következményekre. Ezek között az egyik legsúlyosabb, ha a járvány elszabadulása nyomán az egészségügyi rendszerek túlterhelődnek, és lehetetlenné válik, hogy minden arra rászoruló számára megfelelő ellátást biztosítsanak. Ekkor szükségessé válik, hogy a szűkös egészségügyi erőforrásokat valamilyen módon elosszuk a betegek között, vállalva, hogy nem mindenkinek jut olyan ellátás, amilyenre szüksége lenne. De mégis, mely betegeket kellene előnyben részesíteni? Milyen elvek alapján kellene az egészségügyi kapacitásokat elosztani? Azokat, akiknek az állapota súlyosabb, vagy azokat, akik nagyobb eséllyel felépülnek? Ezek nem tisztán egészségügyi, de mélyen filozófiai kérdések is, amelyek megválaszolásához komolyan el kell gondolkodnunk olyan alapvető kérdésekről, mint hogy miben áll az emberi élet értéke, és mit jelent az igazságosság.
Ez nem pusztán elméleti probléma. Az olaszországi egészségügyi dolgozók már most rendkívül nehéz döntéseket kell, hogy meghozzanak. Az Atlantic jelentése szerint olaszországi egészségügyi szakemberek máris megfogalmaztak bizonyos irányelveket. Ezek szerint a kialakuló helyzetben az elsődleges cél az, hogy minél több életet kell megmenteni. Ennek érdekében pedig az egészségügyi erőforrások, például lélegeztetőgépek és más hasonló eszközök felhasználásakor előnyben kell részesíteni azokat, akiknek az esetében a kezelés nagyobb valószínűséggel lesz eredményes, akiknek nagyobb esélyük van a felgyógyulásra. Amerikai szakértők a New York Times hasábjain hasonló javaslatokkal élnek részben a már említett olasz, részben a már korábban kialakított -- eredetileg egy súlyos influenzajárvány esetére kidolgozott -- amerikai, brit és ausztrál irányelvek alapján.
Még ha ezek az irányelvek széles körben elfogadottak is, akkor is fel is kell tennünk a kérdést, hogy vajon erkölcsi szempontból elfogadhatók-e azok az elvek, amelyeken alapulnak. Melyek ezek az alapelvek? A fenti irányelvek világosan egyfajta következményelvű vagy konzekvencialista etikán alapulnak, amely a helyes eljárást azzal azonosítja, amely a lehető legjobb eredményeket produkálja. Az eredmények „jóságát”, „kívánatosságát” az irányelvek a kezelések sikerességében jelölik meg. Minél több kezelés jár sikerrel, minél nagyobb a felgyógyultak száma, annál jobban teljesít az irányelv.
Ez elsőre magától értetődőnek tűnhet, észre kell azonban vennünk, hogy ennek az elvnek van egy súlyos következménye: az egységnyi egészségügyi erőforrások kiosztásánál mindig egy hatékonysági szempontot vesz figyelembe. Ha az a kérdés, kinek jusson a következő lélegeztetőgép, kórházi ágy, kivel foglalkozzon az orvos a következő félórában, akkor az elv iránymutatása szerint a válasz mindig az: akinek az esetében az egységnyi ráfordított erőforrás a legnagyobb valószínűséggel vezet sikeres kezeléshez, felgyógyuláshoz.
Ez azt jelenti, hogy a vizsgált elv előnyben részesíti a kevésbé súlyos eseteket, tehát azokat, akiknek nagyobb esélyük van felgyógyulni. Ez az erőforrások „hatékonyabb” felhasználásának minősül, mivel az ilyen betegek esetében az egységnyi ráfordított erőforrás könnyebben fordítódik le kezelési sikerre. Más szóval – és itt szándékosan használok egy joggal népszerűtlennek tartott megfogalmazást – a kevésbé súlyos betegek esetében az egységnyi ráfordított erőforrás kisebb eséllyel „megy kárba”. Szándékosan használom ezt a szófordulatot itt. Látnunk kell, hogy az itt vizsgált konzekvencialista elv a súlyos esetekre fordított időt és energiát elvesztegetett, kárba ment forrásnak minősíti, ha ezek az erőforrások nem vezetnek a beteg felgyógyulásához. Röviden: ez a konzekvencialista elv azt írja elő, hogy kevesebb figyelmet fordítsanak azokra a betegekre, „akiknek már úgyis mindegy”.
Ha ezt a javaslatot problematikusnak és embertelennek tartjuk, nem biztos, hogy bennünk van a hiba. Természetesen olyan krízishelyzetekben, mint a mostani, nehéz döntéseket kell meghozni, és gyakran két rossz közül kell választani. Mégis, talán joggal véljük úgy, hogy bizonyos emberiességi szempontoknak még ilyen súlyos helyzetekben is érvényesülniük kell, és minthogy a konzekvencialista elv nem tesz ezeknek eleget, okunk lehet azt felülvizsgálni. Az irányelv elfogadói azzal érvelnek, hogy ezek az elvek még mindig jobbak, mint ha érkezési sorrendben osztanánk ki az erőforrásokat, mivel így sokan, akik élhetnének, adott esetben nem jutnak kezeléshez, továbbá egy ilyen elosztás önkényes volna: az alapján döntené el, ki kap kezelést és ki nem, hogy kinek jutott eszébe orvoshoz menni, kinek volt egyáltalán lehetősége eljutni az orvoshoz. Kétségtelen, hogy erőforrásainkat nem ilyen esetleges szempontok alapján kell kiosztani.
Az érkezési sorrend és a következményelvű elosztás azonban nem az egyetlen lehetőség. Milyen más elvek jöhetnek szóba? Felvethetjük például, hogy valamiféle szerepre igényt tarthat az az elv is, hogy az egészségügyi erőforrások elosztásánál azok, akiknek nagyobb szükségük van a segítségre, erősebb igénnyel rendelkeznek az adott egészségügyi erőforrásra. Márpedig joggal vélhetjük, hogy minél súlyosabb egy beteg helyzete, annál nagyobb szüksége van a segítségre.
Ahhoz tehát, hogy méltányosan járjunk el, az erőforrások elosztásakor figyelembe kell vennünk nemcsak a fenti értelemben vett hatékonyságot, de a méltányosság követelményeit is, vagyis azt, hogy az egyenlően erős igények egyenlő súllyal essenek latba az elosztáskor (lásd John Broome klasszikus cikkét a méltányosság fogalmáról), függetlenül attól, hogy ez egy hatékony elosztáshoz vezet-e vagy sem. Ha azokat, akiknek nagyobb szükségük van a segítségre, elutasítjuk azzal, hogy ezzel csak elvesztegetnénk drága erőforrásainkat, hiszen mások, akik kisebb szükséget szenvednek, nagyobb eséllyel gyógyulnak fel, úgy méltánytalanul járunk el a súlyosabb betegekkel szemben.
Van két betegünk, Anna és Bea
Tegyük fel, hogy van két betegünk, Anna és Bea. Ha egyikük sem kap kezelést, akkor Annának 25 százalék esélye van túlélni a betegséget, Beának 50 százalék - Anna helyzete tehát súlyosabb, ő nagyobb veszélyben van, mint Bea. Tegyük fel azonban, hogy ha kezelést kapnak, azaz rájuk fordítunk egy egységnyi egészségügyi erőforrást, akkor ez a kezelés Anna esetében 30 százalékos eséllyel jár sikerrel, míg Bea esetében 60 százalékossal. A konzekvencialista elv ebben az esetben az egységi erőforrást Beának juttatná, mivel az ő esetében van nagyobb esélye annak, hogy a kezelés sikerrel jár. A méltányossági elv viszont azt mondaná, hogy mivel Anna nagyobb veszélyben van, ezért nagyobb szüksége van az ellátásra, ez a nagyobb szükség pedig erősebb igényt alapoz meg a részéről a kezelésre, és ezen erősebb igény figyelmen kívül hagyása méltánytalan volna, így a kezelést inkább Annának kellene juttatni.
Egy másik megfontolás, amelyet figyelembe vehetünk, az egyenlőség követelménye. Modern erkölcsi gondolkodásunk alapköve az a gondolat, hogy minden emberi élet egyenlő értékkel rendelkezik, senki nem születik értékesebbnek más embereknél. Amikor erkölcsi döntéseket hozunk – és a betegellátásról szóló döntések kétségtelenül rendelkeznek erkölcsi dimenzióval –, ezeket mindig úgy kell meghoznunk, hogy minden emberi élet egyenlő értékét tiszteletben tartsuk, és kifejezésre juttassuk. Ám talán nem észszerűtlen úgy vélnünk, hogy a következményelvű megfontolások, amelyek a súlyos betegekre fordított ellátást elvesztegetett erőforrásnak minősítik, leértékelik a súlyos betegek életét a kevésbé súlyosakkal szemben. Ezek helyett úgy vélhetjük, hogy erkölcsi szempontból elfogadhatóbb egy olyan elosztási elv, amely minden betegnek ad valamekkora esélyt arra, hogy kezelésben részesüljön.
Ilyen lehet egy méltányossági és hatékonysági megfontolások szerint súlyozott véletlenszerű elosztási elv (a véletlenszerű elosztás egyenlőségelvű voltáról vészhelyzetekben itt írtam korábban). Egy ilyen elv alapján véletlenszerűen választanánk ugyan ki, hogy ki kap kezelést, de a véletlen választási módszer nem egyenlő valószínűséggel választ a páciensek között, hanem nagyobb súlyt, nagyobb valószínűséget juttat egyesek számára bizonyos méltányossági és hatékonysági körülmények figyelembevételével. Így még ha valakit alacsony valószínűséggel is választanak ki, akkor is megvan az esélye, hogy őt válasszák.
Természetesen nem akarom azt állítani, hogy ezen elosztási elvek bármelyike mellett is döntő érvek szólnának. Mindössze rá akartam mutatni, hogy milyen fajta megfontolásokat vehetünk figyelembe, amikor erről a kérdésről gondolkodunk. A végső irányelvek kidolgozásakor pedig nem csupán erkölcsfilozófiai megfontolásokat kell figyelembe venni (amelyeket itt még koránt sem merítettünk ki, lásd Paár Tamás korábbi cikkét ugyanerről a kérdésről itt a Qubiten), de jogi megfontolásokat, az intézményi lehetőségek korlátait, az orvosi etika saját bejáratott szabályait és ezer más tényezőt is figyelembe kell venni.
Felvethetné valaki, hogy én filozófusként könnyen osztogatok erkölcsi tanácsokat, nem én állok a világjárvány elleni küzdelem tűzvonalában, nem nekem kell meghoznom ezeket a döntéseket. Felmérni sem tudom, milyen súlyos döntések meghozatalára kényszerülnek nap mint nap az egészségügyi dolgozók, gyakran elképesztően rossz munkakörülmények között. Ez kétségtelenül igaz. Semmi esetre sem akarom kétségbe vonni, hogy az egészségügyi dolgozók a világ minden táján és Magyarországon is erejükön felül igyekeznek megfékezni a katasztrófát, és eközben a legjobb tudásuk és erkölcsi meggyőződéseik szerint járnak el.
Ugyanakkor fontos, hogy azt is szem előtt tartsuk: végső soron a társadalom egészének, mindannyiunknak ítéleteket kell hoznunk arról, hogy mely erkölcsi elvek irányítják közös életünket, mely gyakorlatokat tartjuk elfogadhatónak, hogyan osszuk el a társadalom – egészségügyi vagy másmilyen – erőforrásait. Ezeket a kérdéseket nem bízhatjuk kizárólag szakértői csoportokra – demokratikus társadalmakban a közös életünket érintő mély erkölcsi kérdések kezelése az állampolgárok összességének feladata a társadalmi diskurzuson és a demokratikus döntéshozási procedúrákon kívül. Márpedig az, hogy egy világjárvány idején mit jelent tiszteletben tartani minden emberi élet egyenlő értékét, kétségtelenül a társadalom egészét érintő erkölcsi kérdés. És minthogy nem ez az utolsó globális egészségügyi vészhelyzet, amellyel az emberiség szembenéz, fontos, hogy ezekről a kérdésekről mély és összetett módon legyünk képesek gondolkodni mindannyian. Ehhez szerettem volna ezzel az írással hozzájárulni.
A szerző filozófus, a CEU PhD-hallgatója, kutatási területei a politikai filozófia, társadalomfilozófia és kritikai elmélet. A Filoman filozófusainak összes cikke a Qubiten itt olvasható, Facebook-oldaluk pedig itt érhető el.
Kapcsolódó cikkek a Qubiten:
