Depresszió, szorongás, ivás: a COVID-19-járvány mentális egészségre gyakorolt hatásai
A mostani világjárvány várható mentálhigiénés következményit vizsgálva célszerű áttekinteni a katasztrófamenedzselés példáit és az olyan korábbi pandémiák, mint a SARS, a H1N1, vagy az Ebola pszichiátriai következményeit. A két irányt összevonva elsősorban a mentális egészséggel kapcsolatban teszek néhány megjegyzést a járvány hosszabb távú hatásait illetően, amelyek közül kiemelendő, hogy a hatékonyabb megelőző és válaszintézkedések esélyét növelné, ha már most elkezdenénk a felkészülést a következő hullámok eredményes kezelésére.
A katasztrófamenedzselés hosszú távú jellemzői és fázisai
Nézzük meg a COVID-19 járvány társadalmi hatásait a katasztrófákra adott egyéni és közösségi reakciók tekintetében! Persze, ez a modell is adaptáció – hiszen a COVID-19 pandémiáról ilyen tapasztalatokkal nem rendelkezünk. Minden modell magában hordozza a leegyszerűsítés korlátait, de ezzel együtt is támpontokat is adhat a mentális egészségre váró kihívások rögzítésére.
A járványgörbe jól megfigyelhető, tipikus szakaszai az Egyesült Államok droghasználattal és mentális egészséggel foglalkozó kormányzati szerve, a SAMSHA szerint a következők:
A katasztrófa előtt: bizonytalanság. Ha váratlanul üt be a katasztrófa, akkor a szubjektíve átélt sebezhetőség, a biztonság és a jövőkép hiánya dominál. Az egyének úgy érzik, hogy nem tudják magukat és a családjukat megvédeni. Ha vannak előjelei a katasztrófának, bűntudat alakulhat ki, az emberek önmagukat hibáztatják a megbetegedés, a katasztrófa miatt. Lehet vitatkozni, hogy a COVID-19 esetén voltak-e előjelek vagy sem, de láthatóan mindkét lehetőség súlyos mentális következményekkel jár.
A hatás: intenzív érzelmi reakciók. Sokk, pánik, hitetlenség. Különbség van a lassú, kisebb veszélyt jelentő és a gyors, veszélyes katasztrófák között. A kezdeti zavarodottságot és a veszély tagadását az egyes embereknél a maguk és a családjuk védelmére irányuló erőfeszítés váltja fel. Ismét, a COVID-19 esetében mindkét forgatókönyvvel számolhatunk (lassú és gyors): az eredmény így is az erőteles érzelmi reakció.
A hősies fázis: nagyon aktív, de valójában nem produktív tevékenységek ideje. Mindent áthat az altruizmus, a bajbajutottak megmentése.
Mézeshetek: optimizmus, hogy hamarosan minden visszatér a megszokott mederbe. Van kellő segítség, minden rendben.
Kiábrándulás: az előző éles ellentéte. Az egyének és a közösségek rájönnek, hogy a segítség nem elég. Az optimizmus csüggedésbe vált. A stresszhelyzet továbbra is fennáll, egyre nagyobb a szakadék az igények és az elérhető segítség között. Az egyének elhagyottnak érzik magukat. A társadalom igyekszik visszatérni a normál működéshez, de vannak olyan egyének és csoportok, melyek további segítséget igényelnek. Ez a fázis hónapokig, akár évekig is eltarthat. Egy-egy trigger – elsősorban a katasztrófa évfordulója – a helyzetet ismét rontja.
Felépülés: érintettek az egyének és a közösségek. A fázis elsősorban az életvitel feletti kontroll visszaszerzéséről szól. Mindenki elkezd normál életet élni, miközben gyászolja veszteségeit. Egy-egy nagyobb katasztrófa után ez a fázis több évig-évtizedig is eltarthat.
Pandémiák esetében némileg más lefutást találunk: az 1-2-3. fázisban következik be a figyelmeztetés és a pandémia (esetszám-növekedés, majd a fertőzések csúcspontja), az 5. és a 6. fázis nem a helyreállításé, hanem átmenet egy következő fertőzési fázisba. Ha a helyreállítási fázis több éves hosszával számolunk, akkor a most feltételezett téli második hullám a helyreállítás elején ér el minket, lerontva az első hullám helyreállítási esélyeit. Majd ezután – ha több hullám lesz – a helyreállítási fázisok egyre kevésbé alakulnak ki, illetve kibontakozásuk egyre nehezebb, hatásuk kisebb és elhúzódóbb lesz.
A járvány hatásai a mentális egészségre
A koronavírus-járvány első fázisai után fel kell készülnünk a mentális egészséget érintő következő fázisokra. Ehhez kiindulási pontot és kapaszkodót nyújthatnak a korábbi járványok és karanténok tapasztalatai.
Az eddigi kutatási eredményeket bemutató szakirodalom három csoportra bontotta az érintetteket. A megfertőződött és a betegséget túlélők csoportjára, a karantént (többnyire hatósági karantént) elviselőkre és azokra a kórházi dolgozókra, akik az első vonalban találkoztak a fertőző betegekkel.
Ismét hangsúlyozzuk, hogy ezekben az esetekben nem a COVID-19-járvány hatásait vizsgálták, hanem más világjárványokét (SARS, H1N1, MERS, Ebola, lóinfluenza).
A kutatások a karantén idején kezdődtek, majd folytatták őket a karantén után is, hosszmetszeti elrendezésben. Ez azt jelenti, hogy ugyanazokat a személyeket kérdezték meg 4-6 hónappal, majd 3-4 évvel később. A több fázisú, hosszú távú követés lehetővé tette, hogy a szakemberek a járványok hosszú távú következményeit is vizsgálják.
Az első helyen a londoni King's College pszichológus kutatója, Samantha Brooks és munkatársai a Lancet 2020. februári számában megjelent összegzését emeljük ki. A mostanában sokat hivatkozott irodalmi áttekintésben a szerzők a karanténok pszichológiai hatását tekintették át. Megállapításaik szerint a legtöbb kutatás pszichológiai distresszről, érzelmi zavarokról, depresszióról, rossz hangulatról, ingerlékenységről, alvászavarokról, poszttraumás stressz betegségről számolt be. Azoknál, akik közeli családtagjuk fertőzése miatt kerültek karanténba. félelem, idegesség, szomorúság, bűntudat jelentkezett.
A poszttraumás stressz betegség (posttraumatic stress disorder, PTSD) nem valamilyen akaratgyengeség: nem arról van szó, hogy az adott személy „elhagyja” magát. A betegség egy kontrollálhatatlan traumára adott elhúzódó válasz. A trauma lehet a halállal szembesülés, testi fenyegetettség, extrém kiszolgáltatottság. A betegség a traumát után egy hónappal kezdődik, és sok évig, évtizedekig tarthat. Tünetei közé tartoznak a tudatba betörő kínzó – sokszor képi – emlékek, fokozott ingerlékenység, megriadások, ijedősség, dühkitörések, csökkent koncentráció, alvászavar, rémálmok. A traumára emlékeztető jelek tapasztalása esetén fokozott fájdalom és testi tünetek jelentkeznek.
A SARS-ra vonatkozó vizsgálatok szerint a felépülő betegek 50 százalékánál fennmaradtak a szorongásos tünetek, és az egészségügyi dolgozók 29 százaléka érzelmi zavarokat mutatott. Mindkét csoportban gyakoriak voltak a poszttraumás tünetek és megbetegedések, valamint a depresszió. A vizsgálatok szerint a karantén esetében a szociális és fizikai távolságtartás volt a fő kockázati tényező. A karantént követően az öngyilkosságok, az önsértések, az alkohol- és drogfogyasztás, valamint a játékfüggőség, a párkapcsolati és a gyerekek ellen elkövetett bántalmazások váltak gyakoribbá. Az egyének szintjén megjelent az élet értelmetlenné válása, a gyász, a veszteség élménye, a társas kapcsolatok felbomlása. A munkanélküliség, a hajléktalanná válás felerősítette ezeket a tüneteket. A pszichiátriai betegséggel élőknél súlyosabb tünetek jelentkeztek. A kutatók szerint a társas izoláció nem egyenlő a magánnyal: hatásuk eltérő mentális problémákkal hozható kapcsolatba.
Egy hongkongi vizsgálatban az öngyilkosságok száma a 65 évnél idősebbeknél növekedett, ami még a járvány után egy évvel is fennállt. Ezt főleg az elszigeteltséggel és a magánnyal magyarázták, de a fertőzéstől való félelem is szerepet játszott a számok alakulásában. Egy ausztrál kutatás szerint a karanténba került gyerekeknél a poszttraumás betegség négyszer súlyosabb volt, mint a karanténba nem került gyerekeké.
Egy 2007-es, szintén a SARS-ra vonatkozó tajvani kutatásban frontvonalban dolgozó nővéreket vizsgáltak. A nővérek a járvány kitörésekor rémültnek és túlterheltnek érezték magukat. Később bizonytalanság lett úrrá rajtuk; minden tekintetben kimerültté váltak. Ahogy több tapasztalatot gyűjtöttek, egyre magabiztosabbak lettek, egyre több jó élményről, a betegektől és a kollégáktól érkező pozitív visszajelzésről számoltak be. A járvány utáni szakaszban mentális problémáik leginkább pénzügyi helyzetükkel, az egészségügyi intézmények járvány utáni krízisével függtek össze. Ugyanakkor megjelent a járványhelyzet utáni felépülés pozitív személyes tapasztalata: a poszttraumás növekedés. A nővérek egy részénél a járvány során szerzett tapasztalatok sajátos értelmet nyertek. Beszámolóik szerint mintha egy szimbolikus utazáson vettek volna részt a kétségektől, a szakmai és egyéni bizonytalanságtól az önvédelmen át a szakmai biztonság kialakulásáig, személyiségük megerősödéséig.
A SARS túlélői körében az akut állapotban 10-35 százalékban állapítottak meg pszichiátriai zavart. Egyéves utánkövetésnél 10-64 százalékban figyeltek meg pszichiátriai tüneteket (az eltérő adatok nemcsak az egyes vizsgálati csoportok, hanem az alkalmazott diagnosztikai szempontok különbségeire is utalnak). A legrosszabb helyzetben ismét a kórházi dolgozók voltak. Náluk alakultak ki a legrosszabb szociális hatások is: feladták állásukat, krónikus fáradtság szindróma alakult ki. Sokszor jelent meg elkerülő viselkedés: a betegekkel való kontaktus kerülése, munkahelyi hiányzások. A karantén egyébként is növelte az elkerülő viselkedés kialakulását, a karanténba került személyek 54 százalékánál.
Az elkerülő viselkedés néha a poszttraumás betegség tünete, néha önmagában is jelentkezik. A trauma lehetőségét hordozó helyzetek elkerülését jelenti (pl. az egészségügyi dolgozók felmondják az állásukat). Jelenti a tömeg, a társas helyzetek elkerülését is. Kialakul az elidegenedettség érzése, az érzelmek beszűkülnek (pl. képtelenség a szeretet érzésére), a jövő kilátástalan.
A stigmatizációt több tanulmány is kiemeli, akár túlélőkről, akár karanténban elhelyezettekről vagy egészségügyi dolgozókról van szó. Már az akut fázisban megjelenhet a stigmatizáció, ami a betegségből való felépülés során is megmaradhat. Az akut fázisban a betegség félelmetessége, a kiszámíthatatlan patológiás tünetek, a karanténnal kapcsolatos intézkedések váltják ki a betegek kedvezőtlen címkézését, még akkor is, ha végül negatívak a teszteredmények. A felépülés során jelentkező fájdalmak és fáradtság a kívülállók szemében érthetetlenek. A betegség miatti teljesítménycsökkenés, az elnyújtott gyógyulás tovább fokozza a kívülállók szkepticizmusát a túlélők betegségével kapcsolatban, és ez további elutasításokhoz vezethet. Sokáig fennáll a félelem, hogy „biztos fertőznek”, ezért kerülik a velük való kontaktust. A fertőző betegekkel kapcsolatba kerülő egészségügyi dolgozókra mindez fokozottan igaz: a hősökből megbélyegzettekké válhatnak.
Egy sokat hivatkozott kínai kutatás szerint SARS-túlélők, azaz a megfertőződöttek és a fertőzést túlélők között a járvány utáni 3. évben a pszichiátriai betegségek 42,5 százalékban fordultak elő (a járvány előtt ugyanebben a csoportban ez az arány 6 százalék volt). Leggyakrabban poszttraumás megbetegedés fordult elő, ezt követte a depresszió, a testi tünetekkel járó fájdalomszindróma, a pánik és a kényszeres-rögeszmés betegség.
A krónikus fáradtság betegség valóban betegség, nem egyszerű fáradtságról van szó. A betegek leküzdhetetlen fáradtságról számolnak be, amit a pihenés és az alvás nem szüntet meg. A fáradtság olyan mértékű, hogy akadályozza a mindennapi tevékenységek végzését.
Az eddig vizsgált csoportok – a betegség túlélői, karanténba került személyek és egészségügyi dolgozók – mellett meg kell említeni a különösen sérülékeny társadalmi csoportokat. Ilyen csoportok többek között a mentális zavarokkal élők, az alkohol- vagy kábítószerfüggők. Náluk a helyzetet rontja, hogy nem jutnak hozzá a szokásos pszichiátriai és addiktológiai kezelésükhöz. Fokozottan érintettek a rossz társadalmi körülmények és kedvezőtlen anyagi helyzetben élők, az állásukat elvesztők, a munkanélküliek és a hajléktalanok.
Külön figyelmet érdemelnek a gyerekek és fiatalkorúak, már az iskolabezárások miatt is. Hangsúlyozandó, hogy a gyermekek közül sokan éppen az iskolán keresztül jutnak mentális segítséghez, vagy tanulási, beilleszkedési zavaraik kezeléséhez.
A COVID-19-járvány eddigi tapasztalatai
A kínai Északnyugati Általános Egyetem kutatója, Zahir Ahmed és munkatársai idén áprilisban megjelent tanulmányukban a kínai Hupej tartomány lakosságát vizsgálták (ennek központja Vuhan). A szociális izolációban a kutatók eredményei szerint a depresszió és a szorongás növekedése volt a jellemző. A depresszió a vizsgált személyek 37,5 százalékánál jelentkezett. A kockázati ivás 29,1 százalékot ért el, az ártalmas ivás 9,5 százalékot, míg az alkoholfüggőség 1,6 százalékot. A kockázati és az ártalmas ivás tekintetében a növekedés jelentős. A kínai populációban a három típusú ivás (kockázatos, ártalmas és a függőség) 4,4 százalékban fordul elő, ez az érték nőtt 11,1 százalékra. Ebben elsősorban a szociális izolációnak van szerepe, de az emberek depressziójuk és szorongásuk miatt is isznak.
A családi, párkapcsolati bántalmazások, a gyerekeket és a nőket iránti abúzus növekedéséről is vannak adataink: a járvány idején 20-50 százalékos növekedésről számolnak be (Brazília, Párizs, Észak-Írország). Az arányok az elsődleges jelzések szerint Magyarországon is nőttek.
A járvány és a mentális problémák kezelésének szempontjai visszatérő járványok esetében
Különösen nehéz helyzet áll elő akkor, ha a pandémia felépülési szakaszában jelenik meg újra az aktív fázis. Ilyenkor az egyes fázisok összecsúsznak, nincs lehetőség a teljes felépülésre. (Amikor felépülésről beszélünk, akkor az egyénekre és a társadalom egészére egyaránt gondolunk.) Hazai és nemzetközi példákon keresztül egyaránt megtapasztalhattuk, hogy mennyire fontos az egészségügyi rendszer szerepe és aktuális állapota: a felépülés és az aktív fázis interferenciája tovább fokozza a rendszer megterhelését. Láttuk, hogy a mentális egészségre gyakorolt hatások a karantén alatt, majd azt követően évekig fennmaradnak. Egyes társadalmi csoportokban (pl. alacsonyabb társadalmi és jövedelmi státusz, alacsony iskolai végzettség, zsúfolt és rossz lakhatási körülmények stb.) a pszichiátriai problémák előfordulása még nagyobb.
Mi következik mindebből a hazai, mentális egészséggel, pszichiátriai és addiktológiai problémákkal foglalkozó intézményrendszerre nézve?
A járványhelyzet megmutatta a hazai egészségügyi rendszer erősségeit és gyengeségeit. Utóbbiak közé tartozik, hogy a rendszer tartósan alulfinanszírozott, szakemberek hiányával és más kapacitásbeli problémákkal is küszködik. Kérdés, hogyan tud megbirkózni a fokozódó terheléssel, ha a hosszú távú következmények kezelése mellé egy újabb hullám akut feladatai is társulnak.
Nyilvánvaló továbbá, hogy az előzőekben felsorolt mentális problémák romló tendenciáit nem lehet lineárisan kezelni. Azaz nem biztos, hogy a romló helyzetek sora összeadódva egyértelműen további romláshoz fog vezetni. Lehet, de legyünk realisták. A helyzet egy ilyen szcenárió esetén is romlani fog, de nem mindegy, milyen mértékben. A súlyos állapotok ugyanis új erőforrások mozgósítását feltételezik, ezek pedig vagy rendelkezésre állnak, vagy nem. Ilyen volt a mostani járvány idején a pszichiátriai és addiktológiai ellátások egy részének online átállása. Ilyen volt a társadalmi szolidaritás és segítőkészség növekedése – legalábbis a járvány egyes szakaszaiban (lásd heroikus és mézeshetek fázis).
A jövőben az intézményi és közösségi fellépés ma még nem ismert formáira is számítanunk kell. Ide tartozik a telemedicina, a mesterséges intelligencia alapú terápiás formák, az orvosi robotok megjelenése, de az önsegítő és kölcsönös segítséget nyújtó közösségek robbanásszerű terjedése is. A közösségi pszichiátriai és addiktológiai ellátások a kórházi rendszer leterheltsége miatt is felértékelődhetnek. A járvány során igazolódott, hogy a civil társadalom közösségei, kis léptékben működő szervezetei képesek együttműködni a nagy egészségügyi ellátókkal; képesek asszimilálni a sorozatos járványok miatt kibontakozó társadalmi változásokat, rugalmasak és működőképesek.
De létezik egy másik forgatókönyv is. Ebben az esetben ezek a szervezetek segíthetnek túlélni a járványok okozta anómiát, amikor a társadalom értékrendszere és normái érvénytelenné válnak. Kialakul a norma nélküliség állapota, az egyes egyének életüket értelmetlennek látják. A társadalmi szolidaritás és az integráció megbomlása következtében növekszik az öngyilkosság, a bűnözés, az alkohol- és droghasználat. Ezt a helyzetet is kezelni kell.
A szerző pszichiáter, az MTA doktora. A Kék Pont Drogkonzultációs Központ és Drogambulancia Alapítvány szakmai igazgatója, az ELTE Pszichológiai Intézetének egyetemi tanára és a Semmelweis Egyetem Egészségtudományi Karán működő Addiktológiai Tanszék vezetője.
Kapcsolódó cikkek a Qubiten:
Kapcsolódó cikkek
Túlreagáljuk-e a koronavírus-válságot?
