Az elhúzódó gyász hosszú szakmai vita után bekerült a mentális zavarok kézikönyvébe, a DSM-be

A Qubit a szabad és tájékozott magyar nyilvánosságért dolgozik. Segítsd a munkánkat!

A megszokottnál tovább húzódó, komplex gyászfolyamatnak több évtizedes szakirodalma van a pszichiátria területén, és már legalább 2009 óta az is napirenden volt a szakmában, hogy azt különálló zavarként ismerjék el a pszichiáterek bibliájaként szolgáló DSM-ben, vagyis a Mentális Zavarok Diagnosztikai és Statisztikai Kézikönyvében. Idén célba ért a kutatók küzdelme, ugyanis márciusban kiadták a DSM legutóbbi, 2013-ban megjelent ötödik kiadásának frissített szövegezésű változatát (DSM-5-TR), amelyben a korszerűsített leírások mellé egy új diagnózist is felvettek: az elhúzódó gyász zavart.

Az Amerikai Pszichiáterek Szövetsége (APA) által kiadott kötet új definíciója szerint az számít a zavarban szenvedőnek, aki legalább egy éven belül (gyerekek esetében legalább hat hónapon belül) elveszített egy hozzá közel álló személyt, és még mindig érzi magán a gyász intenzív tüneteit. Ezek közé tartozik az elhunyt iránti erős sóvárgás, vagy az, ha a gyászoló gondolatai még ennyi idő után is az elhunyt személy vagy halálának körülményei körül forognak. Az elhúzódó gyász során ezek a jelenségek a gyászoló egész napját végigkísérik, és romboló hatással vannak életének különböző területeire, például a társas viselkedést vagy a munkát illetően.

Mint az APA közölte, a több évtizedre visszanyúló tanulmányok azt mutatják, hogy a gyászolók között nem elhanyagolható arányban vannak olyanok, akiknél kulturális normákhoz képest jelentősen hosszabban tartó nehézségeket tapasztalnak. A szövetség ezért egy kétéves felülvizsgálati és nyilvános véleményezési folyamat után, tavaly ősszel úgy döntött, hogy az elhúzódó gyász zavart felveszik a DSM frissített kiadásába.

Abban, hogy a zavart hivatalosan is elismerték, a pandémia is szerepet játszott. „Amilyen körülmények között élünk, a több mint 675 ezer covidos halálesettel, még gyakoribbá válhat az elhúszódó gyász zavar” – mondta Vivian B. Pender, az APA elnöke 2021 szeptemberében. Azt javasolta: „Ha a közelmúltban elveszítettél valakit, aki közel állt hozzád, nagyon fontos, hogy önvizsgálatot tarts. A gyász ilyen helyzetben normális, de nem egy bizonyos szint fölött és nem a nap túlnyomó részében, hónapokon keresztül. Van segítség.”

A szövetség leírása alapján az elhúzódó gyász zavar tünetei között található

  • az identitászavar (az az érzés, mintha önmagunk egy része meghalt volna),
  • a jelentős mértékű hitetlenség a halálesettel kapcsolatban,
  • az elhunyt személy halálára emlékeztető dolgok kerülése,
  • a halálesethez köthető intenzív érzelmi fájdalom (harag, bánat, keserűség),
  • az érzelemi kiüresedés,
  • az élet értelmetlenségének érzése,
  • az életben való továbblépés nehézségei (problémák a barátokkal való kapcsolattartásban, a hobbiűzésben, a jövő tervezésében),
  • valamint az intenzív magány (a másoktól való elszakítottság érzése).

„Az elhúzódó gyász zavarának felvétele a DSM-5-TR-be azt jelenti, hogy a mentális egészséggel foglalkozó szakemberek, a betegek és a családok egyetértésre juthatnak abban, hogyan néz ki a normális gyász, és mi utalhat tartósabb problémára. Az információk megosztása és a tudatosság növelése erről az állapotról most különösen fontos” – mondta Saul Levin, az APA vezérigazgatója. A döntés valószínűleg megnyitja a forrásokat az elhúzó gyász kezelésének kutatására, és megindulhat a verseny a gyógyszerek engedélyeztetésére – az addiktológiai terápiákban használt naltrexon például már klinikai vizsgálat alatt áll a tartós gyász kezelésére.

A pszichiáterek túl hamar írnak fel gyógyszert, ami feldolgozás helyett elfojtáshoz vezet

A gyász diagnosztizálása eddig a súlyos depressziós zavar kategóriáján belül történt. Ezt a diagnózist az 1994-től 2003-ig érvényben lévő DSM-IV alapján még a depressziós tünetek legalább két hónapig tartó jelenléte mellett lehetett megkapni, de a DSM-5 értelmében már két hét után megállapítható – ez a csökkentés szintén heves vitát eredményezett a szakmában.

A Qubit által megkérdezett szakértők egyetértettek abban, hogy a korábbi rendszerben nagyon rövid volt az a szakasz, amely diagnosztikai szempontból még tolerálta azokat az intenzív érzelmi reakciókat, amelyek a természetes gyászfolyamat részét képzik, vagyis a halálesettel való szüntelen foglalkozást, a túlzott ragaszkodást, vagy azokat a ritkább eseteket, amikor a gyászolók úgy gondolják, hogy látják az elhunyt személyt, vagy hallják a hangját. Ez sok esetben ahhoz vezetett, hogy a pszichiáterek túl hamar fordultak a farmakoterápia, vagyis a gyógyszeres kezelés felé ahelyett, hogy a gyász érzelmi lereagálásában kísérték, támogatták volna a klienst.

Szimon Petra pszichológus és gyászkísérő szerint a gyász korai szakaszában – főleg, ha traumatikusabb esetről, például egy kisbaba elvesztéséről van szó – nem is feltétlenül a depresszió jelei jelennek meg, hanem olyan aggasztóbb tünetek, mint ez esetben az érzelmek elfojtásából fakadó pánikreakciók. A gyásszal kapcsolatos társadalmi elvárások további nyomást helyeznek a gyászolókra, akik felé azt sulykolják, hogy minél gyorsabban túl kell lenni az eseten, és vissza kell térni a normális kerékvágásba.

„Nagyon hamar megjelenik a türelmetlenség, akár a gyászolók közvetlen környezetében is arra vonatkozóan, hogy még mindig vannak hangulatingadozásai, hogy érzékenyebb, gyakran elsírja magát, stb. Ilyenkor azt tapasztaljuk, hogy már néhány hét után arrafelé próbálják terelni a gyászolót, hogy szorongásoldó vagy hangulatjavító gyógyszerekkel kezeltesse magát, ami nem feltétlenül azt a célt szolgálja, hogy az érzelmek lereagálása megtörténjen, így további elfojtáshoz vezet” – mondta a szakértő. Azt Szimon is elismeri, hogy vannak olyan elmélyült esetek, amikor igenis szükség van a gyógyszeres kezelésre, mert már látni depresszió jeleit.

Közel 30 éve rájöttek, hogy a súlyos gyász tünetei jól elkülönülnek a depressziótól

Az 1990-es évek óta egyre több kutató kezdett érvelni amellett, hogy a gyász intenzív formáit a mentális betegségek közé kellene besorolni, mivel a társadalom hajlamos elfogadni a gyászoló emberek szenvedését, akik ezért nem is fordulnak segítséghez. Paul S. Applebaum, a DSM-5 felülvizsgálatát irányító bizottság elnöke szerint ez a társadalmi viselkedés vezetett ahhoz, hogy kialakuljanak olyan élethelyzetek, mint az életük végéig elvesztett házastársuk emlékének élő özvegyeké, vagy a szülőké, akikről a köznyelvben csak azt mondjuk, hogy soha nem tudták túltenni magukat gyermekük halálán.

A felvetés kritikusai ugyanakkor azt vallották, hogy ha a gyász folyamatát mentális zavarként kategorizálják, azzal az emberi lét egyik alapvető tapasztalását patologizálják. Úgy vélekedtek, hogy ezzel azokat az egészséges embereket stigmatizálják, akik a szokottnál lassabban, de természetes módon dolgozzák fel a gyászt, ennek ellenére mentális betegséggel diagnosztizálják őket. Attól is tartottak, hogy a gyógyszergyártó cégek a piaci növekedés lehetőségét látják majd a besorolásban, és azt sulykolják majd, hogy a gyászból való kilábaláshoz gyógyszeres kezelésre van szükség.

Az elhúzódó gyász mint különálló zavar kutatása a kilencvenes évek elején kezdődött: Holly G. Prigerson pszichiátriai epidemiológus egy idős betegekből álló csoporton vizsgálta a depresszió kezelésének hatékonyságáról. Amint észrevette, a betegek sok esetben jól reagáltak az antidepresszáns gyógyszerekre, de a kérdéssor alapján mért gyász mértéke változatlanul magas maradt. Ahogy a kutató a New York Timesnak elmondta, a pszichiáterek akkoriban nem igazán törődtek a jelenséggel, és azzal hessegették el Prigerson felismerését, hogy a gyász normális folyamat, így nekik inkább a depresszió és a szorongás kezelésén kell dolgozniuk.

A ma a Cornell Egyetem orvoskarának Életvégi Ellátás Kutatóintézetét vezető Prigerson azonban nem hagyta annyiban, és szüntelen adatgyűjtése nyomán idővel körvonalazódni kezdtek az intenzív gyász tünetei, mint a sóvárgás vagy a vágyódás, amelyek jól elkülönültek a depressziótól, viszont olyan kimenetelek kockázatát rejtette magában, mint a magas vérnyomás vagy az öngyilkossági gondolatok. Kutatásai szerint a gyász tünetei a legtöbb embernél a haláleset utáni hat hónapon belül tetőzött, de a gyászolók 4 százaléka nem tudta maga mögött hagyni a történteket, és hosszú távon tovább küszködött az alapvető életviteli problémáival – hangulatingadozással, koncentráció- és alváshiánnyal.

Miután egyre több kutatás jutott hasonló eredményre, az APA 2010-ben azt javasolta, hogy a depresszió definícióját terjesszék ki a gyászra is, azonban ez kisebb botrányt okozott a szakmában – többen úgy gondolták, hogy a lépés csak táplálta volna azt a vélekedést, miszerint a mentális egészséggel foglalkozó szakemberek túldiagnosztizálják és túlgyógyszerezik a pácienseiket.

Joanne Cacciatore, az Arizonai Állami Egyetem szociális munkával és gyászterápiával foglalkozó docense a megbélyegzés és az abból fakadó mentális egészségromlás miatt tartja rossz iránynak az új diagnózist. „Teljesen, kategorikusan elutasítom, hogy a gyász mentális betegség lenne. Amikor egy idézőjeles szakértő azt mondja nekünk, hogy valami rendellenesség áll fenn nálunk, miközben amúgy is sebezhetők és túlterheltek vagyunk, akkor még kevésbé tudunk megbízni önmagunkban és az érzelmeikben. Szerintem ez egy hihetetlenül veszélyes és rövidlátó lépés” – mondta.

Hatásos terápia létezik, de a diagnózis lehet az első lépés a jó irányba

A 2010-es években tovább kutatták a gyászfeldolgozás szélsőségeit, és egyre inkább úgy tekintettek az elhúzódó folyamatra, mint ami nem is a depresszióhoz, hanem inkább a stresszbetegségekhez (például a poszttraumás stresszhez) kapcsolódik. Erre alapozott M. Katherine Shear, a Columbia Egyetem pszichiátere is, aki egy 16 hetes pszichoterápiás programot dolgozott ki, amely nagymértékben támaszkodik a traumák áldozatainál alkalmazott technikákra. A klinikai vizsgálatok 2016-ra azt mutatták, hogy ez a terápia jobb eredményt ért el az intenzív gyásztól küszködőknél, mint az antidepresszáns gyógyszerek vagy más depressziós terápiák.

A kedvező eredmények fényében az APA felállított egy munkacsoportot – többek között Prigerson és Shear részvételével –, amelynek feladata a normális gyász és az elhúzódó gyász közötti különbségek meghatározása és ezáltal az új zavar kritériumrendszerének megállapítása volt. A legnagyobb vitát ezek után annak eldöntése jelentette, hogy milyen hosszú gyászfolyamatot lehet elhúzódónak tekinteni. Bár a munkacsoport szerint hat hónappal a haláleset után már azonosítani lehet a rendellenességet, a szövetség azt kérte a kutatóktól, döntsenek a konzervatívabb definíció mellett, hogy megelőzzék az érzelmek patologizálására és a túlgyógyszerezésre vonatkozó kritikákat – így húzták meg a határt végül egy évnél a felnőttek esetében.

Ha a diagnózis általánossá válik a szakmában – márpedig a DSM világszerte a pszichiáterek alapvető kézikönyve –, az Shear terápiájának elterjedése mellett valószínűleg új kezelési módszerek, például gyógyszeres vagy online terápiák kialakulásához vezet majd, és így már az egészségbiztosítás is fedezheti azokat.

A Shear-féle módszer hatásosságáról mindenesetre rengeteg beszámoló tanúskodik. A New York Timesnak nyilatkozó Amy Cuzzola-Kern például már három éve szenvedett bátyja hirtelen halálának emlékétől, amikor a 16 hetes programhoz fordult. A nő rendszeresen azon kapta magát, hogy kényszeresen visszajátssza az esetet megelőző napokat és órákat, és azon töpreng, hogyan előzhette volna meg bátyja halálát. Elzárta magát a társasági élettől, alvásproblémák gyötörték, és hiába kezdett el antidepresszáns-kúrát több szakember javaslatára, nem múlt a fájdalom. A 16 hetes program során aztán részletesen elmesélte terapeutájának a halálesettel kapcsolatos emlékeit, és a folyamat végére sikerült kiszűrnie a borzalmakat az emlékezetéből, és elfogadnia bátyja halálának tényét.

Patricia Harney, a Harvard Egyetem orvosi karának pszichológusa is osztja Cuzzola-Kern vélekedését, miszerint a diagnózis ténye önmagában nem olyan nagy ügy, viszont ahhoz sokszor elengedhetetlen, hogy a megfelelő kezelés irányába terelje az intenzív gyásztól szenvedőket. Harney, aki maga is szenvedett az elhúzódó gyásztól, miután az egyetem alatt elvesztette akkori barátját, azt írta a Slate-en: „Lehet, hogy nem volt szükségem a diagnózisra, de nagy segítséget jelentett volna egy terapeuta, aki érti a traumatikus gyász összetettségét. Végül folytattam az életem, és a fájdalmam békével vegyült. De ez a fájdalom sosem múlik el teljesen, és tudom, hogy ezzel nem vagyok egyedül.”

A Qubit szerkesztősége azért dolgozik, hogy a magyar nyilvánosság hiteles, alapos és közérthető tudományos ismeretekhez jusson. Tesszük ezt politikamentesen, közszolgálati hevülettel, száznál több kutató és tudós bevonásával. Égető kérdések, dermesztő válságok és zavaros álhírek sűrűjében igyekszünk tartani a fáklyát immár havi bő hétszázezer olvasónknak. Cikkeink ingyen olvashatók, de nem ingyen készülnek. Segítsd a munkánkat!

Kapcsolódó cikkek a Qubiten: