Ha megszűnne a kirekesztés, a páciensek jó része eltűnne a pszichiátriai rendelőkből

A politikusokat tényekkel kell szembesíteni. A tudomány tényeket gyárt. Segíts minél többet publikálni belőlük!

A társadalmi kirekesztés, az elutasítás, az üldöztetés a rasszizmustól az iskolai bántalmazásig komoly pszichológiai problémákhoz vezethet, és ezt újabban direkt vagy közvetett módon a mentális betegségekkel foglalkozó szakkönyvek is rögzítik. Csakhogy a gyakorló pszichológusoknak, pszichiátereknek sokszor nincs idejük arra, hogy feltárják pácienseik zavarainak valódi okát, ami így rejtve marad. Pedig ha sikerülne ha nem is felszámolni, de legalább csökkenteni az egyes személyeket, csoportokat érintő kirekesztést, biztos, hogy visszaesne azok száma, akik mentális problémákkal küzdenek, és terápiára vagy gyógyszeres kezelésre szorulnak. 

„Abban a 10-30 percben, amit a rendelési idejének három órájában a pszichiáter rá tud fordítani egy betegre, gyorsan megállapítja, hogy nagyjából mi a diagnózisa, és felír valami megfelelő gyógyszert neki. De hogy milyen társadalmi tényezők befolyásolhatják az állapotát, hogy volt-e része kirekesztésben vagy elutasításban, az szóba sem kerül, mert nincs rá idő” – mondja Unoka Zsolt pszichiáter arra a kérdésre, hogy mennyire veszik itthon figyelembe a pszichiáterek a mentális problémákkal küzdők diagnózisa és kezelése során a  társadalmi kirekesztést, az elutasítást, a hátrányos megkülönböztetést és az üldöztetést. Ezek egyébként szerepelnek a pszichiáterek által is használt, az ENSZ Egészségügyi Világszervezete, a WHO által gondozott kódrendszerben, a Betegségek nemzetközi osztályozásában (BNO, angolul ICD), ami jelenleg a 11. revíziónál tart.

„Az orvosok sem hülyék. Lehet, hogy a diagnózisba nem írjuk bele, hogy mi okozta a bajt, de azért nagyon informatív megtudni, hogy milyen szociális stresszek járulhattak hozzá egy beteg állapotához. Lehet, hogy a páciensnek nincs is semmilyen mentális zavara, csak stressz érte és durván szembesült a kirekesztéssel – mondja Unoka. – Vegyünk egy cigány embert, aki autószerelő, beadta a jelentkezését tíz helyre, nyolcból nem is válaszoltak, kettőben meg diszkréten elutasították azzal, hogy egy roma autószerelő el fogja riasztani az embereket. Ezen kiborul, eljön a rendelőbe, mert rosszul van, megvizsgálod, és mondjuk egyetlen diagnosztikai kategóriának sem felel meg rendesen, akkor viszont az elszenvedett diszkriminációt be tudod írni okként. De ha azt gondolod, hogy ez szerepet játszik egy mentális zavar elkezdődésében és már jelen van annyi tünet és annyi ideig, akkor már kimondhatsz rá egy mentális diagnózist is. Vagy már eleve volt valami hajlama, de eddig tünetmentes volt, de a stressz hatására kiújul.” 

Fuchs Ágnes pszichiáter borúlátóbban fogalmaz arról, hogy mennyire érzékenyek az orvosok a páciensek társadalmi helyzetére és az esetleg őket érő hátrányos megkülönböztetésre. „A pszichiáter próbálja észben tartani, hogy az  olyan társadalmi faktorok, mint a szegénység, a roma származás, a nők helyzete, mozgáskorlátozottsága szerepelhet a betegség kialakulásának okaiként, de nincs közösen kidolgozott koncepció. Arról, hogy például a kisebbségi, diszkriminált csoportbeli létnek mi a szerepe a mentális betegségek kialakulásában, nincsen közös gondolkodás Magyarországon, hanem mindenki megy a saját feje után”. 

A tünet benne van, az ok nincs

A DSM 5-ben, az  Amerikai Pszichiátriai Társaság (APA) által kiadott Mentális rendellenességek diagnosztikai és statisztikai kézikönyve ötödik kiadásában, ami világszerte a pszichológusok és pszichiáterek alapművének számít, nem szerepel az egyes rendelleneségek okainak leírása. „A DSM 5 lényege, hogy ki akartak egy közös nyelvet alakítani, amit Afrikától Ázsián át mindenféle irányzat képviselője – pszichodinamikus, kognitív, biológiai, szociálpszichiátria – ért. Ahhoz, hogy valakiről például kimondjuk, hogy borderline, öt tünetnek fenn kell állnia az illető életének nagy részében, és akkor rá lehet mondani, hogy borderline. De ebben nincs benne az, hogy őt például bántalmazták-e életében vagy nem. Ez direkt nincs benne, mert nem tudjuk, hogy a legtöbb mentális zavarnak pontosan milyen biológiai vagy biológiai-szociális okai vannak, de persze ez nem jelenti azt, hogy ezek ne játszanának szerepet a betegségében” – mondja Unoka. Az egyik kivételt a poszttraumás stresszvarok (PTSD) és a stresszhez kapcsolódó zavarok jelentik. „Itt magában a definícióban benne van, hogy valamilyen stressz hatására jelent meg a betegség, tehát szemben a többi mentális betegséggel, a környezeti hatás is szerepel a diagnosztikai leírásban. A többi esetben a diagnosztikai kritériumban semmilyen környezeti hatás nincs leírva”. 

A 2022 márciusában frissített DSM-5 szöveges felülvizsgálatába (Text Revision – TR) bekerült az elhúzódó gyászbetegség, valamint az öngyilkos viselkedés és a nem öngyilkos önsértés tüneti kódjai. A DSM-5-TR újdonsága továbbá, hogy beemelte a faji megkülönböztetés történelmi szerepének elismerését a klinikai diagnózisokban, és ehhez úgy frissítették a nyelvezetét, hogy az elősegíthesse a színes bőrűek és a marginalizált csoportok befogadását. „Az, hogy a DSM-5-TR elismeri, hogy a rassz és a diszkrimináció történelmileg hogyan hatott a mentális egészségügyi ellátásra, előrelépés a biztonságosabb és befogadóbb környezet megteremtésében a színes bőrűek és a marginalizált csoportok számára” – írta ismertetőjében március közepén a PsychCentral. Ezen kívül a nemi identitás meghatározása és a nemi identitást leíró nyelvezet is változott, hogy ezzel is csökkentsék az ilyen típusú megbélyegzést (a „kívánt nem" helyett a „megtapasztalt nemet", a „nemek közötti orvosi eljárás" helyett a „nemet megerősítő orvosi eljárást", a „születéskor férfi/születéskor nő" helyett a „születéskor férfi/női hovatartozású személyt" használja mostantól a kéziköny). 

„A DSM-5 legújabb kiadásában átvették a BNO-10-ben részletesen kifejtett társas hatások által kiváltott problémák közé a Z kóddal ellátott olyan környezeti okokat is, mint a társadalmi kirekesztés és elutasítás vagy a hátrányos megkülönböztetés és üldöztetés, aminek használata elméletben arra lenne jó, hogy a diagnózis felállítása során sokkal komplexebb terv készítésével lehessen segíteni a beteget – mondja Unoka. – De annyira elbiologizálódott az alappszichiátriai ellátás, hogy nem használják eleget ezeket a társadalmi-környezeti kódokat. Pedig ha nem kerül bele a páciens lapjába, akkor a kezelési tervben ez problémát jelent majd, mert feltáratlanul maradnak olyan tényezők, amik szerepet játszanak az állapotában”. 

Richard Bentall, a Liverpool Egyetem klinikai pszichológia szakának professzora Minden az agyban? című 2016-os cikkében azt írja, hogy a gyermekkori szegénység, a migráció, az etnikai kisebbséghez tartozás, a gyermekkori szexuális, fizikai és érzelmi bántalmazás vagy az iskolai zaklatás az epidemiológiai kutatások szerint növelik a mentális betegségek kockázatát. „Ezekben az esetekben a későbbi pszichiátriai rendellenességgel való kapcsolatra vonatkozó bizonyítékok legalább olyan erősek, mint a genetikai bizonyítékok” – írja Bentall, míg Unoka ehhez hozzáteszi: „Manapság a pszichiátriában elfogadott alaptétel, hogy minden mentális zavar multikauzális: a szociális hatások oki tényezői lehetnek a biológiai változásoknak, a biológiai sérülékenységi tényezők pedig a szociális beilleszkedést ronthatják, így ezek végső soron egymás hatásait erősíthetik fel”.

Törött csontok és összetört szívek szoros kapcsolata az agyunkban 

Amikor elhagyják az embert, sokszor úgy írja le az érzést, hogy „összetört a szívem"; „megbántottak"; „olyan volt, mint egy pofon". Nem véletlen, hogy az elutasítás érzését sokszor a fizikai fájdalomhoz hasonlítjuk. Elitsa Dermendzhiyska a Visszautasítás öl című írásában felidézi a UCLA pszichológus professzora, Naomi Eisenberger és kollégáinak egy 2003-as, Cyberball néven ismertté váló kísérletét, amiben egy tesztalanyt leültettek egy számítógép elé, és azt mondták neki, hogy az interneten keresztül két másik játékossal kell egymásnak dobálniuk egy virtuális labdát, miközben a kutatók funkcionális mágneses rezonanciavizsgálattal (fMRI) mérték az agyi aktivitását. Az első körben a labda úgy repült oda-vissza, ahogy az elvárható volt, de a másik két játékos elég hamar elkezdett csak egymásnak passzolni, teljesen figyelmen kívül hagyva a tesztalanyt. 

A valóságban nem voltak más játékosok, csak egy számítógép, amit úgy programoztak, hogy ne dobjon labdát a tesztalanynak, így a kutatók meg tudták nézni, hogy hogyan hat a kirekesztés – amit ők „szociális fájdalomnak" (social pain) neveztek – az agyra. Eisenbergerék azt találták, hogy a társadalmi elutasítás ugyanazokra a neurális áramkörökre hatott, amelyek a fizikai sérüléseket dolgozzák fel, és fordítják le őket az általunk fájdalomnak nevezett élményre. Eisenberger szerint a szociális fájdalom jelentősége az evolúcióig nyúlik vissza, mivel a történelem során a túlélésünk másoktól függött: ők tápláltak minket, segítettek élelmet gyűjteni és védelmet nyújtottak, tehát a társas kapcsolatok szó szerint életben tartották az embert. Elmélete szerint lehetséges, hogy a fizikai fájdalomhoz hasonlóan az elutasítás fájdalma is az életünket fenyegető veszély jeleként alakult ki, és „így kerültek a törött csontok és az összetört szívek olyan szoros kapcsolatba az agyunkban” – írja Dermendzhiyska. 

„Van egy neurobiológiai tudás, amit összekapcsoltak egy evolúciós hipotézissel, ami azt írja le, hogy miként kapcsolódik a kirekesztés vagy elutasítás a fájdalomhoz – mondja Unoka. A testi fájdalom és annak szubjektív kínja arra szolgál, hogy ha veszélyben érzed az életed, akkor menekülj, és rántsd el a tűztől a kezed. A társas vagy társadalmi kirekesztés okozta fájdalom meg arra késztet, hogy minden mást feladj, hogy a csoportban maradj, vagy ha nem vagy a csoportban, akkor jelezz, hogy iszonyú nagy baj van. Nem csoda, hogy azok az emberek, akik szisztematikusan ki vannak rekesztve vagy el vannak utasítva, sokkal gyakrabban szenvednek szomatikus tünetektől, fáj a hasuk, fáj a fejük.” Abban a tekintetben viszont Unoka szerint nagyon nagy a variáció az emberek között, hogy mennyire érzékenyek a társadalmi kirekesztésre és visszautasításra. „Én borderline betegekkel foglalkozom, akiknek annyira az egekben van az érzékenységük a visszautasítással kapcsolatban, hogy ebben a cyberball játékban csak akkor érzik jól magukat, ha a másik kettő csak nekik passzolja a labdát.” 

Az emberi nyomorúságot leginkább a nyomorúságos körülmények között zajló nyomorúságos kapcsolatok okozzák

„A hagyományos pszichiátriai megközelítésben a pszichiátriai rendellenességeket nagyrészt genetikailag meghatározottaknak tekintik, amik a semmiből jelennek meg a genetikailag sérülékeny egyéneknél, és az egyetlen megfelelő válasz a megfelelő gyógyszeres kezelés megtalálása. A súlyos mentális betegségekkel kapcsolatban az elmúlt húsz évben végzett kutatások azonban ennél összetettebb történetet mutatnak” – állítja Bentall. Szerinte ráadásul bonyolítja a helyzetet, hogy a gyógyulás különböző dolgokat jelent a különböző emberek számára: míg a pszichiátereknek ez általában a tünetekből való felépülést jelenti, a betegek gyakrabban hangsúlyozzák az önbecsülés, a jövőbe vetett remény és a társadalomban betöltött értékes szerep fontosságát.

 Unoka szerint ugyanakkor vannak olyan mentális zavarok, mondjuk egy bipoláris zavarral élő ember mániás tünetekkel, akik esetében hiába változik meg a környezet, vagy hiába részesülnek pszichoterápiában, ezeknek az akut szakaszban minimális hatásuk lesz gyógyszer nélkül. „Persze nem fog neki jót tenni, ha emiatt stigmatizálják és kirekesztik a társadalomból, és a pszichoterápia segíteni tud abban, hogy el tudja magát fogadni, hogy bipolárisan is rendes ember tud lenni, de ezek az akut szakaszban semmit nem érnek gyógyszer nélkül. Ugyanakkor a gyógyszer viszont abban nem tud segíteni, ha emiatt kirekesztik a társadalomból és egy munkanélküli senkinek kell majd magát éreznie. Mert akkor hiába segítettek a tüneteken a gyógyszerek, mégis rosszul fogja magát érezni a világban”. 

A hármas beavatkozás lehetősége Unoka szerint azt jelenti, hogy „a gyógyszerekkel le tudom tompítani az érzést, hogy el tudd viselni, de ez nem hoz megoldást, csak elviselhetővé teszi az érzést; a másik megoldás a társas megoldás, például szerzel egy hapsit, aki szeret, és megszűnik a stressz, aminek ki voltál téve; a harmadik elem a pszichoterápia, ami meg abban segít, hogy megértsd, hogy ez nem rólad szól – ha elhagy a párod, nem a te szépségeddel, az értékeiddel vagy a szellemességeddel van a probléma. De mind a gyógyszer, mind a pszichoterápia teljesen szükségtelen a stresszhez kapcsolódó zavarokban, ha van új pasi, vagy ha a társadalomból kirekesztett csoportok esetében megszűnik a diszkrimináció. Mert akkor nincs szükség ezekre a beavatkozásokra”. 

„Az emberi nyomorúságot leginkább a nyomorúságos körülmények között zajló nyomorúságos kapcsolatok okozzák” – írja Bentall, aki szerint számtalan felnőttkori viszontagság hozzájárul a mentális betegségek kialakulásához, köztük az adósság, a boldogtalan házasság, a stresszes munkahely vagy a munkanélküliség fenyegetése. A pszichológus szerint a hagyományos szemléletű, az egészséget a betegségek hiányaként értelmező biomedikális megközelítés teljesen elhanyagolja a mentális betegségek társas vagy társadalmi dimenzióját. Pedig drámaian csökkenthető lenne a mentális betegségek száma, ha a társadalom olyan strukturális problémáit kezelnénk, mint a gyerekkori szegénység és egyenlőtlenség vagy akár a városi környezet mérgező elemei. „De egyikre sem vagyunk képesek, ha minden időnket kémcsövek kukkolásával töltjük” – írja Bentall. 

A Pride mint terápia

„A pszichológiai és társadalmi tényezők sokak számára a szenvedés legfontosabb okai közé tartoznak, sőt, egyenesen a legfőbb okok. A szegénység, a relatív egyenlőtlenségek, a fajgyűlölet és a szexizmus által jelentett fenyegetettség, a kataklizma-szerű társadalmi változások, a versenyelvű kultúra: ezek mindegyike növeli a mentális problémák valószínűségét” – állítja 2017-es cikkében Jay Watts brit pszichológus, pszichoterapeuta. Watts szerint nincs rá igazi politikai akarat, hogy érdemben kezeljék az egyre terjedő mentális betegségek összefüggését a strukturális egyenlőtlenségekkel, „pedig sok szakmabeli gondolja úgy, hogy ez lenne a jelenlegi mentálisbetegség-járvány kezelésének legjobb módja”. 

„A súlyos tartós társadalmi stresszre az igazi gyógymód a társadalom inkluzívvá tétele lenne – mondja Unoka. A stresszsérülékenység-modell szerint minél nagyobb vagy tartósabb stressz ér valakit, annak annál nagyobb eséllyel lesz mindenféle baja – már ha eleve sérülékeny. De vannak olyanok, akik nem sérülékenyek a mentális zavarokra, a tartós stressz mégis tüneteket okoz náluk is: szomatizációs és szorongásos tüneteket, és ha ezt lehet is tompítani kicsit gyógyszerrel, az nem gyógyít meg, csak tünetet kezel. Pszichoterápiával el tudod érni, hogy a percepciója más legyen, de zsigeri szinten még mindig nyomasztó a kirekesztettség-élménye – ezt nem lehet teljesen kiiktatni, legfeljebb meg lehet tanulni kezelni.” 

A percepció átalakítására Unoka szerint jó példa az évente megrendezett melegfelvonulás, a Budapest Pride, ami nem más, mint társadalmi terápia, ahol az LMBTQ közösség tagjai végre büszkeséget éreznek azért, amiért egyébként sokszor kirekesztik őket. „Átfordítod a szavak jelentését, ugyanúgy, mint a pszichoterápiában, és nem fogadod el, hogy neked kellene szégyellned magad amiatt, mert mondjuk roma vagy. És a terápia hatására már nem fogja úgy érezni, hogy megérdemli a származása miatti kirekesztést. Ha maga a kirekesztés megszűnne, az emberek egy jó része, aki nem annyira sérülékeny mentális zavarok szempontjából, eltűnne a rendelőkből.” 

A társadalmi kirekesztés befolyásolhatja az agy szerkezetét

Ha egy társadalmi csoport folyamatosan, generációkon át ki van rekesztve, akkor „egyre inkább dúsul ez az epigenetikailag átöröklött érzékenység, és egyre kisebb az esély, hogy épségben megúszhatják a csoport tagjai" –  mondja Unoka, aki egy patkányokon végzett kísérletet hoz példának. – A patkányanyákból genetikailag ki lehet lőni pár gént, és rossz anyákká lehet változtatni őket. Ennek olyan társas hatása lesz a kis patkányokra, hogy ha a jó patkány gyerekeit rossz anyapatkányoknak adják, aki rosszul fog velük bánni, akkor az így felnövő patkányok is rossz anyák lesznek, és ez így megy nemzedékről nemzedékre. Tehát hiába örökölték a jó anya génjeit, mégsem lesznek jó anyák, mert a bizonyos gének expressziójáért felelős epigenetikai mechanizmusok átalakulnak, és így a jó patkányoktól származó patkányok is rossz anyák lesznek. De ha a második és harmadik generációt megint visszateszik a jó anyához, megint jó anyák lesznek, és akkor ez a metiláció is meg fog változni. A társas hatás ilyen módon genetikailag is átöröklődik, és sérülékenységet okoz. A transzgenerációs traumának tehát van egy ilyen epigenetikus, vagyis öröklődő mechanizmusa is, ami viszont átfordítható egy jobb társas hatásra” – mondja a pszichiáter, aki szerint ma már vannak arra bizonyítékok, hogy a társadalmi kirekesztés vagy elutasítás befolyásolhatják az agy szerkezetét, ami a pszichiátriai betegeknél észlelt kóros idegrendszeri képalkotási eredményeken is látszik.

A megkülönböztetés evolúciós örökség, amit  kulturálisan kell megszüntetni

„Ha bemegy hozzá egy roma páciens, a legtöbb orvosból előjön az összes előítélete. Nem úgy működik a dolog, hogy akkor figyelembe veszem az összes társadalmi akadályt, ami az életében érte őt az oktatástól a munkaerőpiaci diszkriminációig és a kisebbségi léte miatti gyerekkori traumatizáló bullyingig, amit a romasága miatt szenvedett el. A legtöbb pszichiáter inkább azt látja, hogy itt egy cigány, akivel csak a gond lesz. Abban azért bízom, hogy vannak olyan pszichiáterek, akiknél ez fordítva van” – mondja Fuchs, utalva arra, hogy a pszichiáterek nemhogy figyelembe vennék a betegnek a kirekesztett kisebbségi létből eredő problémáit, hanem maguk is sokszor előítéletesek a romákkal szemben. 

„Nemcsak az a baj, hogy túlterheltek itthon a pszichiáterek, és ezért nincs idejük egy betegre, hanem ők is ebben a kultúrában élnek – erősíti meg Unoka Fuchs állítását. – Amerikában mindenhonnan ez folyik, a sajtó foglalkozik mondjuk a Me Too-val, ez pedig neveli az embereket". A pszichiáter szerint „az implicit megkülönböztetés vagy előítélet egy másik csoporttal szemben annyira bennünk van, hogy erőfeszítést kell tennünk azért, hogy ez ne így legyen. Ez kulturális feladat, és nem csak az egyén feladata. Kényszeríteni kell az embereket arra, hogy tegyenek erőfeszítést, és értsék meg, hogy egy komplex társadalomban sokféle emberrel élünk együtt. Ma már nem a szavannákon kószálunk, ahol el kell dönteni, hogy kié lesz a vadállat, és hagyjuk éhen halni a másik csapat tagjait, hanem együtt kell élnünk. A megkülönböztetés evolúciósan előhuzalozott bennünk, és ezt kulturálisan le kell nyomni, mert hiába van így a zsigereinkben, ma már nem aktuális. Be kell láttatni az emberekkel, hogy jobb lesz az életünk, ha ezeket kontrolláljuk, de ehhez sok segítséget kell nekik adni”.

A Qubit szerkesztősége azért dolgozik, hogy a magyar nyilvánosság hiteles, alapos és közérthető tudományos ismeretekhez jusson. Tesszük ezt politikamentesen, közszolgálati hevülettel, száznál több kutató és tudós bevonásával. Égető kérdések, dermesztő válságok és zavaros álhírek sűrűjében igyekszünk tartani a fáklyát immár havi bő hétszázezer olvasónknak. Cikkeink ingyen olvashatók, de nem ingyen készülnek. Segítsd a munkánkat!

Kapcsolódó cikkek a Qubiten: