A nagyon súlyos COVID-betegek meghalnak a lélegeztetőgépen, ami néha többet árthat, mint amennyit használ
Mint mindenhol a világon, Magyarországon is keresett termékké, még ha egyelőre nem is kifejezetten mindennapos fogyasztási cikké váltak a lélegeztetőgépek. Március első felében, a COVID-járvány magyarországi megjelenésének az elején az esetszámok exponenciális növekedéséből kiindulva még attól lehetett tartani, hogy április 3-ra elfogynak az országban a bevethető lélegeztetőgépek. A valóság a jelek szerint nem lett ennyire drámai, ami annak fényében is szerencsésnek mondható, hogy néhány hét alatt képtelenség lenne jelentősen növelni az országban elérhető lélegeztetőgépek számát. Ráadásul nem feltétlenül azért, mert nem lehetne rá előteremteni az anyagiakat, hanem főleg azért, mert a világ lélegeztetőgép-gyártói nem voltak felkészülve a hirtelen megnövekedett keresletre.
Mindeközben a COVID-járvány sok kérdésben, így a lélegeztetőgépek célravezető használatát tekintve is megosztja a szakértőket. Miközben sokan amiatt aggódnak, hogy a COVID-betegek számának a növekedése annyira túlterheli az egészségügyi rendszereket, hogy a súlyos, életveszélyes tünetekkel küzdők egy részének esetleg nem jut majd a létfenntartó berendezésekből, mások, köztük orvosok, úgy vélik, hogy akár a súlyos betegek egy része is megmenthető lenne kisebb beavatkozást igénylő légzésrásegítéssel. A Statnews vonatkozó cikkében egyenesen azt vetik fel, hogy a COVID-betegeket esetleg sietősebben kötik lélegeztetőgépekre, mint ahogy arra valójában szükség lenne, és ez szerintük akár még többet is árthat, mint amennyit használ.
Hiába kötik a betegeket lélegeztetőgépre, mégis meghalnak
Kis mintán végzett utólagos elemzésük során vuhani orvosok már február végén arról cikkeztek a Lancet brit orvosi folyóiratban, hogy kritikus állapotban lévő 37 páciensük esetében hiába alkalmaztak gépi lélegeztetést, túlnyomó többségük, 30 beteg egy hónapon belül életét vesztette. A legnagyobb New York-i egészségügyi rendszerben gyűjtött tapasztalataikról a napokban számoltak be a Feinstein Orvosi Kutatóintézetek szakemberei, akik a saját tapasztalataikkal erősítették meg, hogy a legsúlyosabb tünetekkel küzdők túlnyomó többségét hiába kötik lélegeztetőgépre, nem élik túl a betegséget.
Egy másik, szintén amerikai tanulmány szerint hét 70 évesnél idősebb géppel lélegeztetett beteg közül csak egyet sikerült megmenteni, miközben a 70 évesnél fiatalabbaknak is csak alig több mint a harmadán lehetett ezzel az eljárással segíteni. Ehhez képest a légzési nehézségekkel küzdő COVID-betegek mintegy 90 százalékát úgy kötik lélegeztetőgépre, hogy csak elenyésző hányaduknál próbálnak ki előtte kevésbé invazív, vagyis kisebb beavatkozással járó módszereket.
Amikor elkerülhetetlen, hogy cső kerüljön a légcsőbe
A döntést, miszerint egy betegnek gépi lélegeztetésre van-e szüksége, vagy sem, a bevett orvosi gyakorlat szerint többek között a páciens vérének oxigéntelítettségére alapozzák, de olyan paramétereket is figyelnek, mint a vér szén-dioxid-telítettsége, a beteg légzési munkája, metabolikus státusza, illetve keringése. A vér oxigéntelítettéségnek, vagyis a hemoglobin oxigénszaturációjának normál tartománya 95 és 100 százalék közé esik. Az egészségügyi protokollokban 93 százalékos szaturáció alatt már általánosan elterjedt az oxigénpótlás gyakorlata.
Azoknál a betegeknél azonban, akiknek a légzési elégtelensége, illetve az annak következtében fellépő oxigénhiányos állapota nem a COVID-betegség miatt lép fel, a modern orvosi gyakorlatban korántsem a lélegeztetőgép használata az első. A gépi légzésrásegítésnek ugyanis vannak ennél lényegesen kisebb beavatkozással járó, kevésbé invazív formái is.
A COVID-betegeknél a Statnews feltételezése szerint azért használják azonnal a legszélsőségesebb beavatkozási formát, mert a véroxigénszintjük hajlamos sosem tapasztalt mértékben megzuhanni, jóformán egyik pillanatról a másikra. Az intenzív ellátásra szoruló COVID-betegeknél nem ritka például, hogy a véroxigénszintjük a 80 százalékot sem éri el, ami a létfontosságú szerveik, például szívük, központi idegrendszerük, veséik és májuk súlyos károsodásával járhat, mivel a szóban forgó szervek sejtjei nem jutnak hozzá az üzemanyagként szolgáló oxigénhez.
A non-invazív lélegeztetés sok szempontból előnyösebb
Magyarországon, akárcsak a nyugati típusú orvoslást követő országok mindegyikében, a légzésrásegítés ugyancsak fokozatosan történik azoknál a betegeknél, akik nem COVID-betegség miatt részesülnek ilyen terápiában. Ha egy beteg véroxigén-szintje a kritikus érték, vagyis 93 százalék alá süllyed, először többnyire úgynevezett non-invazív technikákkal próbálják helyreállítani a légzésfunkciókat. Ez azt jelenti, hogy a beteget nem kötik azonnal lélegeztetőgépre, hanem egy orr elé vezetett kanülön keresztül, vagy az orr és a száj, esetleg a teljes arc elé illesztett maszk vagy az egész fejet beborító, búraszerű sisak segítségével juttatnak magas oxigénkoncentrációjú és áramlású gázkeveréket a légutakba – magyarázta a Qubitnek Lovas András aneszteziológus és intenzív terápiás szakorvos. Az orrjárat elejébe vezetett kanülön kívül ezek az eszközök mind légmentesen zárnak, így ezekkel is lehet a tüdőre pozitív nyomást gyakorolni. Ez olyankor fontos, ha például szívelégtelenség vagy gyulladás következtében a tüdőszövetek vizenyősödése azzal fenyegetne, hogy a léghólyagocskák összeesnek és ellehetetlenül a vér gázcseréje.
Az orrkanült leszámítva ezek az eszközök mind légmentesen zárnak, így ezekkel is lehet a tüdőre pozitív nyomást gyakorolva segíteni a légzést. Noha a lélegeztetőgép használatával lényegesen közvetlenebb módon lehet az összeomlóban lévő tüdőt segíteni, a non-invazív technikáknak mégis számtalan előnyük lehet:
- altatás nélkül is alkalmazhatók;
- nem szakad meg a kommunikáció a beteggel;
- a beteg maga is tud táplálkozni, nem kell mesterségesen táplálni;
- az aktív tornáztatás, gyógytorna lehetősége megmarad, így a beteg izomzata nem vagy nem olyan gyorsan kezd sorvadni;
- lényegesen kisebb a további, a lélegeztetőgép miatt fellépő fertőzés veszélye.
A kisebb beavatkozással járó légzésrásegítő terápiák előnyei sorából mind közül az utolsóként említett a legfontosabb, nevezetesen, hogy lényegesen kisebb a további, épp a lélegeztetőgép alkalmazása miatt fellépő fertőzés veszélye – mutatott rá Lovas. Miközben ugyanis a rendes légzési folyamat során az orrüreg felmelegíti és párásítja a például az aktuális időjárási viszonyok mellett mindössze 20-21 Celsius-fokos levegőt, a lélegeztetőgép hörgőkig levezetett csövén át – párásítást és melegítést biztosító filterekkel vagy egyéb eszközökkel – legfeljebb közelíteni lehet az élettanilag optimális értékeket.
A külső légutaknak viszont további fontos funkcióik vannak a fertőzésvédelemben: a légúti nyálkahártya csillószőrei felfogják és kilökik a légutakból az apró szemcséket és az azokhoz tapadó kórokozók nagy részét is. Ráadásul a nyálkahártyának van egy másik speciális immunfunkciója: kiválaszt egy olyan fehérjét, az immunglobulin A-t, amely védi a szervezetet attól, hogy a kórokozók bejussanak. Mindezeket a lélegeztetőgéppel nem lehet helyettesíteni, és ezt tetézi, hogy a lélegeztetőcső mellett a leggondosabb ápolás mellett is bejuthatnak az alsó légutakba a legkülönbözőbb eredetű tüdőgyulladásokat kiváltó kórokozók. A lélegeztetéssel összefüggő tüdőgyulladás, mint a nozokomiális fertőzések egyik leggyakoribb formája, tipikusan az intenzív terápiás osztályokon szerzett betegség, amire a beteg intubálásától számított 48 órán túl számítani lehet.
A kórházi személyzet védelme is oka lehet, hogy elsietik az intubálást
Noha a tüdő összeomlását okozó betegségek tünetei lehetnek annyira súlyosak, hogy a drasztikusabb, a légcsőbe vezetett tubuson keresztüli lélegeztetésre van szükség, a legtöbb esetben első körben, legalább néhány órán át a kisebb beavatkozást igénylő módszerekkel próbálkoznak, és vannak olyan betegségek is, amelyekben kifejezetten a non-invazív lélegeztetés módszereit javasolt használni. Ilyen például a krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD), a balszívfél-elégtelenség miatt kialakuló tüdővizenyő, vagy a vérképzőszervi daganatok mellett kialakuló súlyos tüdőgyulladás.
Miközben azonban az intenzív terápiás szakirodalomban számos bizonyíték támasztja alá, hogy ezen betegségek fennállásakor érdemesebb fokozatosan haladni a mesterséges légzésrásegítéssel, a COVID-betegség esetében egyelőre nem áll rendelkezésre olyan kézzelfogható bizonyítékokon alapuló, randomizált, a klinikai vizsgálatok bevett szabályainak megfelelő kísérletsorozat, amelyre támaszkodva finomítani lehetne a protokollt – mondta Lovas. A kritikus állapotú betegek ellátásában és azon belül is a mesterséges lélegeztetés módszertanának a fejlesztésében élen járó Olaszországban mindenesetre a mostani járványban az intenzív osztályra kerülő páciensek 90 százalékát a légcsőbe vezetett tubuson keresztül lélegeztetőgépre kötötték. Az olaszországi tapasztalatok a hazai eljárásrendek kialakításában is komoly alapul szolgálnak.
Ennek Lovas szerint nemcsak az állhat a hátterében, hogy a non-invazív eljárások mellett kevésbé látszana a betegség progressziója, és végül így is, úgy is intubálni kellene a betegeket. Az intenzív terápiás ellátásban másfél évtizede jártas szakorvos szerint az ellátószemélyzet védelme is hozzájárulhat ahhoz, hogy inkább az invazív módszerhez nyúlnak. A betegek légútjaiból a környezetükbe jutó SARS-CoV-2 vírusok könnyedén megfertőzhetik az orvosokat és az ápolókat, és előfordulhat, hogy ez a fertőzésveszély a kevésbé invazív technikáknál magasabb. Ha egy súlyos balesetben a lángoló autóban rekedtek szorulnak elsősegélyre, az esetlegesen előbb kiérkező mentősök is megvárják, hogy a tűzoltók elvégezzék a munkájukat, és biztonságos körülményeket alakítanak ki az egészségügyi ellátás megindításához. Épp így kell eljárnia a kórházakban dolgozó egészségügyi személyzetnek is a COVID-járványban, egyebek mellett a védőöltözet használatával, vagy az ezt elősegítő légzéstámogató módszerek megválasztásával – mondta Lovas.
Más kérdés, hogy egyelőre nemcsak arról nincsenek meggyőző bizonyítékok, hogy a non-invazív technikákkal segített betegek nagyobb arányban fertőznek-e, mint a lélegeztetőgépre kapcsoltak, de olyan adatok sincsenek, amelyek segítenének eldönteni, hogy a COVID-betegség miatt intenzív terápiára szorulók közül kinek segítenének a kisebb beavatkozást igénylő lélegeztető módszerek. Miután a COVID-járvány csak tavaly december óta terjed, a nagy elemszámú vizsgálatok még folyamatban vannak. A Statnews összefoglalója szerint mindenesetre előfordulhat, hogy ha hosszú időn át van rá szükség, a lélegeztetőgépek által adagolt, oxigénnel (túl)telített levegő károsítja a tüdőhólyagocskákat, a gép által kifejtett magas nyomás pedig végső soron roncsolja a tüdőt. Így a lélegeztetőgépek használata, főleg a mesterségesen lélegeztetett betegek halálozási adatainak a fényében, akár többet is árthat, mint amennyit használ.
Kapcsolódó cikkek a Qubiten:
