Valóban hatástalanok lennének az antidepresszánsok?
Az Economisten január elején jelent meg egy cikk, amely a széles körben alkalmazott antidepresszánsok és a placebo hatásossága közötti különbségeket vizsgálja. A cikk felveti, hogy globálisan nagy mennyiségben írják fel ezeket a gyógyszereket, amelyek valóban hatásosak lehetnek a klinikai depresszió tüneteinek kezelésében, de túl sok embernek írják fel őket a komoly mellékhatásaik ellenére is. Az összefoglaló szerint mindössze a betegek 15 százalékánál hoznak valódi változást a hatóanyagok, pedig világszerte százmilliók szednek ilyeneket.
Magyarországon évente a lakosság mintegy 7 százaléka (600-700 ezer ember) érintett a depresszióban, amelynek az ellátására gyakorlatilag nincs elegendő szakember, illetve térítésmentesen elérhető konzultációs óra. Ezért óriási jelentősége van annak, hogy a major depressziót nemcsak pszichoterápiával, hanem gyógyszeres monoterápiával (vagyis kizárólag gyógyszerszedéssel) is lehet kezelni.
Ha a placebo is ugyanolyan jó, akkor minek kellenek a hatóanyagok?
Az Economist állítása, hogy a gyógyszereket részben azért írják fel olyan sok embernek – a nyugati felnőttek mintegy 10 százalékának –, mert a tudományos szakirodalom és az arra támaszkodó orvosi gyakorlat elfogult. Vagyis a publikációk és a kutatások, amik a szakfolyóiratokban megjelennek, illetve az engedélyeztetés során figyelmet kapnak, a pozitív eredményeket hangsúlyozzák. „Az amerikai Élelmiszer- és Gyógyszerfelügyeleti Hivatal (FDA) által jóváhagyott antidepresszánsok egy alapos elemzése azt találta, hogy az 1985–2006 közötti időszakban a tudományos lapokban idézett 51 releváns vizsgálat közül a hivatal 37-et (73%) minősített úgy, hogy valóban szignifikáns a különbség az antidepresszívumokat és a placebót kapó vizsgálati személyek eredményei között” – írja a lap.
Emellett további 22 százaléknyi kutatás esetén jutottak olyan eredményre, amit az FDA szintén pozitív eredményként könyvelt el, vagyis az antidepresszánsok hatékonyságát támasztják alá. Tehát mindössze néhány olyan kutatás látott napvilágot ez idő alatt, ami azt bizonyítja, hogy valójában nincs értelmezhető és jól alátámasztható különbség a hangulatjavulásban a gyógyszerszedés hatására ahhoz képest, hogy a kontrollcsoportban placebóval kezelték a betegeket.
Ahogy az FDA, úgy az Európai Gyógyszerügynökség (EMA) és a Magyarországon illetékes Országos Gyógyszerészeti és Élelmezés-egészségügyi Intézet (OGYÉI) is csak akkor hagy jóvá egy-egy hatóanyagot és az abból gyártott gyógyszerformulákat, ha azok bizonyítottan hatékonyabbak, mint a hatóanyagot nem tartalmazó placebópirulák – vagyis statisztikailag szignifikáns, kimutatható különbség van a két csoport eredményei között. A tudományos kutatásokban ezért úgynevezett kettős vak kísérleteket végeznek, amelyek lényege, hogy a kiválasztott kísérleti személyek a kutatás elején beleegyeznek abba, hogy vagy placebót, vagy valódi gyógyszert kapnak, majd randomizált kiválasztást követően – úgy, hogy sem ők, sem a kezelőorvosaik nem tudnak róla, hogy melyik csoportban vannak – megkapják a nekik szánt készítményt.
Az ilyen vizsgálatokban így a résztvevők nem tudják, hogy milyen terméket szednek, épp ezért kizárható annak a lehetősége, hogy a páciens az önkitöltős kérdőív és a tüneteket értékelő megbeszélések során a kezelés típusának ismeretében torzítaná a válaszait. Azonban az ilyen kísérletek sem tudnak teljesen steril feltételeket biztosítani, hiszen hiába koncentrálnak mindig egy-egy mérhető tünetre, illetve az abban bekövetkező változásokra, a betegek környezete, kapcsolatrendszere is változhat. Az állapotukat pedig befolyásolhatja az is, hogy orvosok foglalkoznak velük a kutatás során – erre Vásár Melinda pszichiáter hívta fel a figyelmet a Qubit kérdésére.
A szakember szerint ráadásul ezek a közvetett hatások nemcsak a klinikai vizsgálatok eredményeit, hanem a klinikumban zajló kezelések eredményeit is befolyásolják. Vásár úgy fogalmazott, hogy minden eset egyedi, és mindig vannak olyan speciális tényezők, amiket figyelembe kell venni. Nem jelenthető ki tehát, hogy ami valakinek használ, az másnak is biztosan fog, ez pedig az antidepresszívumok esetében fokozottan igaz, ahogy azt korábban már Rihmer Zoltán professzor is elmondta a Qubitnek adott interjújában.
A placebo és a valódi gyógyszerek hatása közötti hasonlóságot Vásár szerint ezek az emberi tényezők okozzák: tapasztalatai szerint sok depressziós betegnek már a személyes figyelem, a törődés, az elfogadó odafordulás is segíthet az állapot javulásban. Ezt pedig a kísérletekben akkor is megkapják, ha csak placebót szednek. Ugyanakkor hangsúlyozta, hogy egyre szigorúbbak a gyógyszer-engedélyeztetési feltételek, ahogy erre az Economist által idézett kutatás is felhívja a figyelmet. A tanulmány 1987 és 2002, valamint 2008 és 2013 között befogadott kutatási eredményeket, illetve azok tartalmát vizsgálta. Jól kirajzolódik, hogy a második intervallumban már sokkal nagyobb arányban kerültek napvilágra az átlátható és a feltételeknek megfelelően végzett olyan kutatások is, amelyek nem mutatták ki az egyes engedélyezett hatóanyagok szignifikáns eredményességét.
Vásár szerint ez mégsem azt mutatja, hogy a placebo ugyanolyan hatékony lenne, mint egy valódi gyógyszer. „Az igazán fontos eredmények azok, amiket hosszú távon érünk el a pácienseknél. Míg a placebóval is el lehet jutni egy bizonyos szintig az állapotjavulásban, de ott a folyamat elakadhat, addig gyógyszerrel ez a plató leküzdhető és további eredmények érhetők el” – mondja. Valójában ez jelent megoldást a depresszió kezelésében, és nem azok az átmeneti eredmények, amelyeket a szakember szerint a kísérletek vagy a kezelés elején kapott figyelem idéz elő.
Monoterápia helyett kombinált kezelés
Vásár Melinda tapasztalatai azt is megerősítik, hogy a kombinált terápiák (a depresszió és a hangulatzavarok gyógyszeres és pszichoterápiás kezelése egyidejűleg) hatékonyabbak, mint a pusztán gyógyszeres kezelést jelentő monoterápiák. Egy 2009-es, a Prágai Pszichiátriai Központban végzett kísérletben ugyancsak erre az eredményre jutottak depressziós páciensek vizsgálata során. A gyógyszert önmagában általában az orvosok is kevésnek tartják, viszont ahogy a magyar ellátórendszer kapacitása sem teszi lehetővé, úgy világszinten is problémát jelent a depressziós páciensek komplex ellátása. Emiatt a gyógyszer olyan mankót jelenthet, amit a pszichoterápiával nem kísért időszakokban is hatékonyan lehet alkalmazni.
Erre viszont egyik, az Economist cikkében alapnak tekintett kutatás sem tért ki külön, ugyanakkor mindkettő csak monoterápiákat vizsgált különböző szintű depressziós esetekben. Felnőttekre és gyerekekre vonatkozó vizsgálatok egyaránt szerepelnek az elemzésekben, további különbséget pedig a depresszió szintjének megállapítására alkalmazott eszközök jelentenek. A szakmában standard mérőeszköznek számító Hamilton depresszióskála már több kiadást megélt, és mellette olyan eszközöket is fejlesztettek, mint a Beck-féle depresszió-kérdőív.
Az összehasonlító kutatásokban, amelyek alapján a gyógyszerek és a placebo hatékonyságát vetik össze, a Hamilton-skálát tekintették alapnak, és azokat a kutatásokat, amelyek más eszközt alkalmaztak, erre konvertálták. Ugyanakkor a szakmán belül is vitatott, hogy a Hamilton-skála mennyire elavult, és meddig tekinthető még standardnak a depresszió súlyosságának felmérésében. A Beck-féle kérdőív ugyanis önkitöltős változatban is elérhető, a kérdései egyértelműen depressziós tüneteket mérnek (a Hamilton-skála kitér a szorongásra is) és ugyanúgy alkalmas a depresszió súlyosságának megállapítására. Ez tovább nehezíti a placebóval és az antidepresszívummal elért állapotjavulás értékelésének értelmezését, amiben az egységes szemlélet érdekében mindent a Hamilton-skálára konvertáltak a korszerűbbnek és konzisztensebbnek tartott Beck-skála helyett.
Tény, hogy vannak mellékhatásai az antidepresszívumoknak
Az Economist cikkének egyik állítása, hogy a felírt antidepresszívumok szedése mellett az embereknek komoly mellékhatásokat kell vállalniuk, amelyek az átmeneti hányingertől a szexuális étvágy elvesztéséig terjednek egy igen széles skálán. Az emésztőrendszeri, mentális és egyéb fizikai tünetek azonban jórészt elkerülhetők a megfelelő gyógyszer kiválasztásával és az adagolás helyes beállításával, ami a pszichiáterek feladata, és a kezelés alapját jelenti.
Ezek a mellékhatások ráadásul nehezen összemérhetők azokkal az előnyökkel, amelyeket a hangulat javulása magával hoz. Így a motiváció visszanyerése, a munkaképesség visszaszerzése vagy az általános közérzetjavulás mind olyanok, amelyek már néhány hét gyógyszeres kezelés után elérhetők. Ettől függetlenül, ahogy azt Rihmer is elmondta a Qubitnek adott korábbi interjújában, a szükségtelenül felírt gyógyszerek vagy a nem megfelelő adagolásban szedett hatóanyagok valóban kellemetlen tüneteket okozhatnak.
Kapcsolódó cikkek a Qubiten:
