21. századi egészségügyi ellátásról álmodtunk, de hirtelen a 20. század elején találtuk magunkat

Az elmúlt két hónapban világméretű emberkísérlet részeseivé váltunk, a modern történelem első, globális, felülről elrendelt bezárkózási kísérletében vettünk részt – nem önszántunkból, de alávetettük magunkat az életünk valamennyi szféráját érintő korlátozó intézkedéseknek. Ez az előkép nélküli nagy lezárás nem egy ismert és hatékony forgatókönyv alapján zajlott, hanem egyik napról a másikra szakadt a nyakunkba, és szinte mindenhol kormányzati és szakmai rögtönzésekkel volt keretezve.

Nem tudjuk, lesz-e a járványnak második hulláma, és ha igen, mikor, milyen formában, és mi vajon felkészültebben fogadjuk-e majd, mint február végén. Jelenleg még az epidemiológusok sem tudnak eleget a betegség terjedéséről, leküzdéséről, nemhogy a politikusok. Az egészségpolitikai és epidemiológiai tanulságok végleges levonásához sokkal több adat és idő kell majd, én itt és most a járványnak az orvos-beteg kapcsolatra gyakorolt hatását vizsgálom a feminista etika nézőpontjából, és egy érzékenyebb járványetikai megközelítésre teszek kísérletet. 

Az egyik legfontosabb különbség a jelenlegi és az elmúlt száz év összes hasonló helyzete között abban áll, hogy – mint az az egészségügyi törvény harmadik, szerencsére ritkán forgatott fejezetéből is kitűnik – a járványügyi intézkedések jellemzően és célzottan a fertőző betegségben érintettekre, azaz a betegekre koncentrálnak, most viszont a Föld valamennyi lakója, függetlenül attól, hogy megfertőződött-e vagy sem, alanya volt a drasztikus kényszerintézkedéseknek. Mintha egyik napról a másikra Csipkerózsika meséjében találtuk volna magunkat, úgy vált a nyüzsgő világunk hirtelen szinte mozdulatlanná. 

Az egészségügyi ellátás egyik napról a másikra alakult át katonás szabályok szerint működő, leszűkített ellátási renddé. Néhány országban, így Magyarországon is, kirendelt katonák és rendőrök, úgynevezett kórházparancsnokok álltak a kórházak élére. Nem volt előzménye ennek a radikális változásnak, amely hosszú időre megváltoztatja egyrészt a gyógyítók és az egészségügyi hatóságok, másrészt a társadalom és az egészségügy kapcsolatát is. 

Már a járvány kezdetén egy furcsa, addig ismeretlen intézkedéssel kellett megbirkózniuk az orvosoknak és a betegeknek, és ezzel teljesen megváltozott az egészségügyi ellátásról kialakult képünk is. Korábban minden egészségügyi felvilágosító kampány egyik legfőbb eleme a megelőzés volt: „Mindenki forduljon időben orvoshoz, járjon rendszeresen szűrővizsgálatokra, és ha valami rendellenességet észlelt, azonnal keresse fel kezelőorvosát". Ezt a bevésődött üzenetet egy csapásra egy teljesen más szlogen vette át: „Mindenki maradjon otthon, és csak sürgős szükség esetén lépjen telefonon kapcsolatba az egészségügyi rendszerrel”. A háziorvosok, szakrendelők és a kórházak nagy része hirtelen elérhetetlenné vált a betegek nagy tömegei számára. Ezt a radikálisan új üzenetet csak hatalmas felvilágosító kampánnyal és a kórházak újra biztonságossá tételével lehet majd eltörölni.

Március óta a kórház fogalma egybeolvadt az intenzív osztályokon heroikusan küzdő orvosokéval, ápolókéval. Láttuk a maszk alatt kisebesedett arcú, fáradt és kialvatlan, a járvánnyal megfeszített küzdelemeben szembenéző egészségügyi dolgozókat, akiket éjszakánként meg is tapsolunk, de a közelükbe menni már nem mertünk. A képek, amelyeket sosem fogunk elfelejteni, elsősorban az olasz intenzív terápiát ellátó orvosoknak a nemzetközi médiában megörökített küzdelmén alapultak. Azóta tudjuk, hogy a járvány más és más módon üti fel a fejét az egyes országokban. A több generációs családoknál, az idősotthonokban több az áldozat, mint egy fiatalabb, egygenerációs családmodellben élő társadalomban. A járványfegyelem nyilván erősebb ott, ahol az emberek az életük során már éltek autokratikus társadalomban, vagy ott, ahol a védőoltások kötelezőek. Ugyanakkor elgondolkodtató, hogy a bergamói és a vuhani példák nyomán ott is pillanatok alatt a katasztrófaellátás logikájára állt át az egészségügy, ahol a járvány objektív számadatai ezt nem indokolták.   

A jóindulatú társadalmi haszonelvűség és annak korlátai a járványetikában 

Az orvos-beteg kapcsolat ilyen radikális átalakítása a bioetikai gondolkodást is újításokra ösztönözte. Április 14-én jelent meg a Magyar Orvosi Kamara (MOK) Etikai megfontolások az orvosi erőforrások elosztásához a Covid-19 pandémia idején címet viselő dokumentuma. A kamara eddigi történetében meglehetősen egyedülálló és nagyon előremutató ajánlásról van szó. Az etikai megfontolások közzétételével nyilvánvalóan az volt a kamara legfőbb törekvése, hogy megpróbáljon nyíltan szembenézni a sürgősségi ellátásban használatos betegosztályokba sorolás (az úgynevezett triázs) nemcsak szorosan vett orvosi, de filozófiai és etikai szempontjaival is, és hogy megmutassa, hogyan is kell a szűkös forrásokat elosztani a járvány idején. Mivel a mostani írásomban nem a MOK ajánlásában szereplő sorolási elveket kritizálom, ezért nem is elemzem a dokumentumban részletezett triázs logikáját, inkább csak néhány olyan etikai szempontot említek, amelyek véleményem szerint kimaradtak ebből az amúgy értékes anyagból.

Fontos és méltányolandó, hogy a MOK az állásfoglalásában tiszteletben tartja a diszkriminációmentességet, és hangsúlyozza, hogy nem érhet senkit hátrány pusztán kora vagy neme miatt, azaz a dokumentum készítői nem szorítkoztak egyetlen tényezőre a betegek osztályozásánál.

De az ajánlás épp a húsvéti drasztikus hirtelenséggel elrendelt és nagy számú fekvőbetegszám leépítése után született, egy hónappal azután, hogy számos járó- és fekvőbeteg-intézet bizonytalanul hosszú időre elérhetetlenné vált a betegek széles csoportjai számára. Olyanok számára is, akik egész életükben fizették az egészségbiztosítási hozzájárulást, ezért joggal számíthattak arra, hogy idősebb korukban sem kell lemondaniuk az egészségügyi ellátásukról, és az ápolás elkíséri őket az életük végéig. 

A MOK által felkért hat szakértő mindegyike komoly szaktudással rendelkező férfi. Neves orvosok, jogi szakértők, illetve a bioetika-tankönyv általam is nagyra becsült szerzője. Az etikai ajánlásban közreműködők többsége is férfi, de közöttük már szerepel három nő is. Mindezek fényében talán nem meglepő, hogy a tisztességes szándékkal megírt dokumentum a társadalmi jólét maximumára törekvő, utilitarista erkölcs által ihletett, letisztult és nagyon racionális férfi logikát követ – néhol tankönyvszerűen el is magyarázva a lehetséges alternatívák eltérő szempontjait. Egy ilyen összetett traumatikus helyzetben, mint a mostani koronavírus-járvány, érdemes lett volna több nő szakértelemét is meghallgatni. Nem törvényszerű, hogy ők hozzák fel, de a gondoskodási és kapcsolati etikai megközelítés vagy az emberi jogokon alapuló érvelés nagyobb eséllyel vetődött volna fel az utilitarista megközelítés mellett. A gyógyítás iránti vágy szenvedélyét, a szakmai integritás és az egészségügyi ellátáshoz való jog egyértelmű elismerését hiányolom a dokumentumból: nem lenne szabad ilyen könnyen lemondani a nem koronavírusos betegekről sem! 

Epidemiológiai szakemberek, bioetikusok, orvosok segíthetik az egészségügyi kormányzatot egy igazságos egészségpolitika kialakításában, de egy orvosi testületnek azt is hangsúlyozottan érzékeltetnie kellene, hogy csak a legvégső esetben szűkíti az ellátandó betegek körét és mond le a betegek gyógyításáról. Mielőtt ezt tenné, minden eszközt bevet, hogy az egészségügy kapacitásai, terhelhetősége növekedjenek, ha kell, nemzetközi segítséget kér, és csak a legvégső esetben tér át a katonás sorolásra, a triázsra. Akkor is csak a feltétlenül szükséges módon, a betegek jogainak csak arányos és a lehető legrövidebb ideig fennálló korlátozásába egyezhet bele. Ahol csak lehet, egyeztet a betegszervezetekkel, a betegekkel, a hozzátartozókkal. Ezek hiányában a betegek jogainak idő előtti feladása tartósan eltorzíthatja az orvos-beteg viszonyt. 

A hírekről sok helyen tájékozódhatsz. A Qubit krízisben és békeidőben is arra törekszik, hogy az események mögött álló mélyebb összefüggéseket is megértsük – szigorúan a modern tudomány szemszögéből, több mint 100 tudós-szerzőnk és szakértő újságíróink révén. Ez nekünk sokba kerül, de reméljük, nektek is sokat ér.
Támogasd a Qubit fennmaradását!

Talán, ha nincs a húsvéti kórházkiürítés, és ha számos más etikai dokumentum már védené a nem koronavírusos betegek testi-lelki egészségét és magukat az egészségügyi dolgozókat is, akkor a MOK-ajánlás egyértelműen csak a betegek sorolásának legkiélezettebb helyzeteire, az egészségügyi ellátás végpontjaira vonatkozna, és nem lenne hiányérzetünk. Azonban jelenleg az egészségügyi rendszer minden pontja hemzseg az olyan kiélezett etikai döntéshelyzetektől, hogy vajon mennyi időre lehet magára hagyni vagy időleges háttérbe tolni a más betegségben szenvedőket, vagy milyen feltételek mellett lehet ezeket a betegeket hatékony és emberséges egészségügyi ellátáshoz juttatni? Mivel ezekről a dokumentum nem tesz említést, jogosnak tűnik a hiányérzetünk.    

A járvány vak cséphadarója

A szépen felépített dokumentum következetesen magáévá teszi a feszes katasztrófaellátás alapvetését, Camus szavaival élve a járvány kegyetlen és vak „cséphadaróját”. A MOK ajánlása cseppet sem egyedi szemléletében, a hirtelen interiorizált katonás fegyelem számos orvosszakmai szervezet ajánlását hasonlóan inspirálta világszerte. Ebben az összehasonlításban a MOK ajánlása szakmailag az egyik legmagasabb színvonalú azok közül a dokumentumok közül, amiket az elmúlt hónapokban olvastam. A hiányosságok – amik a helyzet átfogóbb, nem pusztán utilitarista megközelítését és az egészségügy teljes rendszerére vonatkozó ajánlásokat érintik – a világ legtöbb szakmai ajánlására fennállnak, amit pandémia kapcsán megfogalmaztak. 

Szemléletbeli kivételt csak az elmúlt időszakban keletkezett humanista ihletésű dokumentumok jelentenek, amelyek az emberi jogok maradéktalan fenntartását szorgalmazzák, azok viszont konkrét szakmai javaslatokat nem tartalmaznak. 

De miért is kellene egy szakmai testület által megfogalmazott dokumentumba érzelmeket, kételyeket, egyéni együttérzést belevinni, hiszen ezek csak torzíthatják a tisztánlátást, az osztályozás katonás rendjét? Nem lenne higgadtabb csupán a több életet mentő racionális utilitarista logikát elfogadni? Az, hogy nem tudunk szenvtelenek maradni bizonyos helyzetekben, már önmagában is egyfajta morális kiállást jelent. Járvány idején sokat segíthet egy előre megtervezett forgatókönyv, de az a gyakorlatban csak ritkán állja ki a próbát, hiszen egy adott állapot súlyosságának felmérése az orvos számára sem egyszerű. 

A lélegeztetőgép ki- és bekapcsolásának etikai dilemmáit a koronavírus-járvány előtt a gyógyíthatatlan és terminális állapotú betegek esetében tárgyalta a bioetika. Az elmúlt 30 évben az etikai normák arra épületek, hogy tiszteletben kell tartani a leginkább érintett személy, a beteg szándékát. Mivel ez volt az eddig ismert bioetikai alaphelyzet, és mert a koronavírus-betegek gyógyításában is fontos szerep jut a lélegzettőgéphez jutásnak, ezért túlságosan is erre éleződött ki nemcsak a magyar, de például az olasz aneszteziológusi ajánlás is. (Azóta számos intenzív terápiát folyató orvos komolyan kétségbe vonja, hogy egyáltalán helyes-e minden esetben a lélegeztetőgépre tenni a súlyos állapotú koronavírus-fertőzötteket.) 

Messziről ugyan úgy tűnhet, hogy egy teljesen hideg fejű, nem elfogódott sorolás mindig igazságosabb eredményt szül, mint amikor együttérzünk azokkal, akikről döntést hozunk. Pedig most sokkal nagyobb érzelmi terhet jelent a szemébe nézni a súlyos betegnek, haldoklónak vagy kritikus egészségügyi ellátásra szoruló embernek, miközben az egészségügyi dolgozóknak és az egész társadalomnak az is fontos, hogy a gyógyítók érzékenysége, terápiás ösztöne fent maradjon a járvány után is. Ha olyan intézkedéseket kell sorozatosan megtenniük, amelyek a saját morális integritásukkal ellentétesek, vagy komoly lelkiismereti problémákat vetnek fel, akkor hosszú távon megbosszulja magát a katonás elbánás. 

Fontos lenne tudni, hogy az egészségügyi dolgozók miként élik ezt meg, és milyen etikai dilemmákkal szembesülnek a járványhelyzetben. Például mi van akkor, ha az egészségügyi dolgozó csak megfelelő védőfelszerelésben akarja folytatni a munkáját, de erre nincs lehetősége? Megtagadhatja-e ilyenkor az ellátást? Mi történik akkor, ha lelkileg, fizikailag kimerül, kaphat-e pszichológiai vagy egyéb támogatást? Milyen módon tárhatja fel a kételyeit az orvos és a kutató, ha a járvány kezelésével kapcsolatban valami fontos dolgot észlel? Hogyan lehet az egészségügyi dolgozók szólás- és tudományos szabadságát védeni, amikor a járvánnyal kapcsolatban jutnak valamely fontos következtetésre: rábukkannak egy gyógymód hatásosságára vagy épp hatástalanságára? Milyen etikai elvek mentén bírálják el a COVID-19-re vonatkozó protokollokat az etikai bizottságok? 

Miképp kezeljék a súlyos betegeket, haldoklókat, akiket nem látogathat meg a hozzátartozójuk? Olaszországban és az Egyesült Államokban is volt olyan eset, amikor az ápolók okostelefonon adtak lehetőséget a rokoni találkozóra. Lelki támogatást igényelhet a betegeknek az izoláció okozta lelki traumáinak feldolgozása, de akár a temetések elhalasztása is. A kismamáknak nem lehet ott a vajúdás alatt a párjuk, másoknak a mesterséges reprodukciós eljárásukat kellett leállítani, milliók nem mennek szűrővizsgálatokra, rehabilitációra. 

Az egészségügyi dolgozóknak a sorozatos és hirtelen lépések, a kezelések megvonása, átszervezése és a saját szakmai integritásukat mélyen érintő kérdések sora szintén beláthatatlan traumákat okozhatnak. Nemcsak a fertőzés miatt hunyt el számos egészségügyi dolgozó és orvos világszerte, de tudunk öngyilkossági esetekről, illetve olyan lelki összeomlásokról, amelyet jó eséllyel a járvány elmúltával is fennállnak majd. Mindezek miatt erősen hiszem, hogy a járványt nem csak a hideg racionalitás mentén, az életek egymással való összevetésével kell kezelni, de meg kell kezdeni a lelki sérülések enyhítését is. 

Létezik-e érzékenyebb etikai megközelítés a járvány idején?

A női vezetők talán épp ezen érzelmi többlet miatt jelentős sikereket értek el a járvány kezelésében nemzetközi összehasonlításban is. Úgy tűnik, Finnország, Dánia, Izland, Tajvan, Németország, Új-Zéland női vezetőkkel jobb eredményeket és empatikusabb hozzáállást mutattak fel, mint más országok, ahol férfiak állnak a kormány élén. Finnországban fontosnak tartották, hogy még a gyermekekkel is konzultáljanak. A siker persze az adott országok társadalmi berendezkedése, földrajzi elhelyezkedése, egészségügyi rendszere és számos más tényező együttes hatásából tevődik össze. 

De mit is jelent a gyakorlatban egy érzékenyebb, a feminista gondoskodási, illetve kapcsolati etikán alapuló megközelítés? Itt most csak felvillantani lehet néhány példát arra, hogy miben térne el ez a szemlélet a hagyományos, utilitarista érveken nyugvó megközelítéstől. 

  • E nézőpont szerint mindenkinek azonos méltósága van, senki nem lehet csupán minősítendő eset.
  • Nem mondhatunk le senkiről, amíg minden lehetséges eszközzel meg nem tettünk mindent a források előteremtésére, amely akár a kormányzattal való konfliktus felvállalását is jelentheti.
  • Magatehetetlen embert, még ha a gyógyítása már reménytelen is, nem hagyhatunk fájdalomcsillapítás és ápolás nélkül.
  • Ha szélsőséges esetben a kapacitáshiány miatt mégis le kell mondani egy beteg gyógykezeléséről, törekedni kell más, alternatív lehetőség biztosításáról vagy a tünetenyhítő kezelésről.
  • A terminális állapotú betegeket is végig kell kísérni, ápolni, palliatív ellátásukat biztosítani.
  • A triázs során pedig, ha a beteg számára esetlegesen negatív döntés született, és nem kerülhet lélegeztetőgépre, vagy nem kaphatja meg a ritka ellátást, azzal az ellátásának még koránt sincs, nem lehet vége.
  • A járvány idején is biztosítani kell a súlyos betegek kapcsolattartását hozzátartozóikkal: ez lehet, hogy csak technikai segítséggel történhet, de ma már szerencsére számos lehetőség van arra, hogy a betegek – Messengeren, Zoomon vagy egyéb csatornákon keresztül – legalább online láthassák a hozzátartozóikat.
  • A maszkokat, védőfelszereléseket a női és a gyermektest méreteire is kell szabni, nemcsak felnőtt férfiakéra.
  • számolni kell azzal is, hogy a fokozott lelki-fizikai megterhelésnek kitett egészségügyi dolgozók pszichés támogatást és gyakrabban hozzáférhető pihenőidőt is kapjanak.

Mindez együttesen enyhítheti csak a katonásra faragott egészségügyi ellátás során keletkezett lelki terheket, hogy a járvány csendesedése után kialakulhasson a gyógyítás szempontjából ideális, őszinte és emberséges orvos-beteg viszony. A járvány megfékezésével egyúttal azt is reméljük, hogy újra a 21. század egészségügyi viszonyai között találjuk magunkat, és hogy ismét a legfejlettebb orvosi technológiák egészségünket védő és javító hatásairól és azokra vonatkozó morális kihívásokról számolhatunk majd be.

A szerző bioetikus, jogász, a CEU tanára, az egyetem Határtalan tudás című rendezvénysorozatának csütörtöki előadója. A Qubit a rendezvény médiapartnere. Sándor Judit korábbi cikkei itt olvashatók.

Kapcsolódó cikkek a Qubiten: