A napokban került nyilvánosságra a Nemzeti Népegészségügyi Központ (NNK) harmadik oltásokról szóló eljárásrendje, amelyből kiderül, hogy Magyarországon lehetővé teszik a vakcinák keverését, azaz a heterológ vagy mix and match oltási sorok alkalmazását, és a homológ, vagyis ugyanazon védőoltás további beadásának lehetőségét is meghagyják. A hét második felében már regisztrálni is lehet az oltásra, amelyet augusztus elsejétől adnak be oltási rend nélkül, időpontfoglalás alapján azoknak, akik már legalább négy hónapja megkapták a második oltásukat is.

Az mindenképpen jó hír, hogy a kérdéses hatékonyságú, kínai Sinopharm vakcinával oltottaknak lesz lehetőségük más típusú vakcinához jutni, de a harmadik oltás körül továbbra is rengeteg a dilemma. Kezdve azzal, hogy egyáltalán szükség van-e rá, ebben ugyanis jelenleg nincs konszenzus a tudósok között. Sokan egyenesen úgy gondolják, hogy a harmadik oltások beadása helyett előbb minden egyes országban az oltatlanok körét kellene szűkíteni, és a vakcinaszűkében lévő országokat segíteni abban, hogy legalább a koronavírus elleni küzdelem frontvonalában dolgozókat beolthassák. Kérdéses a vakcinamixek hatékonysága is: egyelőre nincs elég adat annak eldöntésére, hogy indokolt-e a vakcinakoktél és erőteljesebb immunválaszt vált-e ki, mint a homológ oltási sor. Bár néhány vakcinapárosítás esetén az első vizsgálatok reménykeltők voltak, az NNK eljárásrendje, amely a vektorvakcinák önmagukkal való mixelésén kívül minden oltás keverését ajánlja minden mással, nagyrészt a háziorvosokra hárítja a vakcinációval járó felelősséget.

Kell-e egyáltalán harmadik oltás?

A harmadik oltás általánosan elérhetővé tételéért nem lelkesedik a hazai szakértők egy része sem, ők a minap közös sajtóközleményt adtak ki arról, hogy jelenleg az EMA által engedélyezett és szabályosan felhasznált vakcinák esetében a népesség szélesebb köreiben a harmadik oltás beadása nem prioritás, az oltatlanok számának és arányának emelése, valamint a kínai vakcinával oltott 60 év felettiek védettségének biztosítása annál inkább.

Hasonló véleményt fogalmazott meg július elején az amerikai járványügyi hatóság (CDC) és a szövetségi élelmiszerbiztonsági és gyógyszerészeti hatóság (FDA) egy ritkaságnak számító, közös közleményben, amelyben hangsúlyozták, hogy a két oltással beoltott amerikaiaknak ebben a pillanatban nincs szükségük harmadikra. Tették ezt azután, hogy a Pfizer és a BioNTech korábban kijelentette: megfigyeléseik szerint a védettség a két oltást követően 6-12 hónappal elkezd csökkenni, így terveik szerint augusztusban beadják az Egyesült Államokban a harmadik oltásra vonatkozó vészhelyzeti engedélyeztetési kérelmet. A cégek harmadik oltásról szóló tanulmányából származó adatok szerint a harmadik dózis akár 5-10-szer is megnövelheti a semlegesítő antitestek szintjét. Az amerikai-német duó az izraeli egészségügyi minisztérium adatait is felhozta a boosternek nevezett harmadik adag létjogosultságának alátámasztására: ezek szerint ami a fertőzés terjedését és a megbetegedések számát illeti, a delta variáns megjelenése óta a vakcina hatásossága 95 százalékról 64 százalékra csökkent.

Csakhogy az izraeli adatokkal több probléma is van. Egyrészt egyelőre preprint tanulmányban sem publikálták őket, másrészt több tényező is komplikálja az ottani eredményeket, és emiatt alacsonyabbak lehetnek a számok Izraelben, mint Nagy-Britanniában, Skóciában vagy Kanadában. Ezek azt mutatják, hogy az oltás 80-88 százalékban hatásosan véd a delta ellen. Több laboratóriumi és valós körülmények között elvégzett vizsgálat is alátámasztja, hogy „a falak még állnak” – mondta az MIT Technology Review-nak John Wherry, a Pennsylvania Egyetem immunológusa. Súlyos fertőzések, kórházba kerülések és halálesetek szinte kizárólag az oltatlanok körében fordulnak elő, és ez még a delta variáns esetén is elmondható. Wherry szerint az oltottak körében is előfordulhatnak fertőzések, orvosi értelemben azonban ezek a megbetegedések enyhébb lefolyásúak.

Ehhez hozzájön, hogy néhány hete két tanulmány is arra a következtetésre jutott, hogy a koronavírus elleni védőoltások (legfőképp a Pfizer és a Moderna mRNS-vakcinái) évekig, vagy akár egy életen át tartó védettséget biztosítanak azoknak, akik korábban átestek a fertőzésen, majd megkapták az oltóanyag mindkét dózisát. Az egyik tanulmány szerzői, a St. Louis-i Washington Egyetem kutatói pedig annak is utánajártak, hogy mi a helyzet azokkal, akik nem voltak fertőzöttek, így természetes immunitást nem szereztek, csak az oltást kapták meg. Az eredmények szerint az mRNS-vakcinák így is hosszú távú védettséget nyújtanak, vagyis hacsak a koronavírus mutációi nem hoznak létre a jelenlegi variánsoktól merőben eltérő vírusokat, a Pfizer és a Moderna vakcináiban részesülteknek a jövőben nem lesz szükségük emlékeztető oltásra.

Ráadásul azoknak, akik a fertőzésen is átestek, és mRNS-vakcinával is beoltották őket, valószínűleg még az esetlegesen jelentősebb mutációval létrejövő vírusvariánsok ellen sem kell újabb oltást beadatniuk.

A veszélyeztetett csoportokkal más a helyzet

A harmadik oltás beadását a WHO sem támogatja, mivel egyrészt a szervezet szerint sincs elegendő tudományos bizonyíték a harmadik oltás szükségességére, másrészt visszatetsző, hogy a gazdag országokban már a harmadik oltásokat adnák be, miközben számos alacsony és közepes jövedelmű ország még az első dózisokat sem tudta beadni a legveszélyeztetettebb csoportoknak, például az egészségügyi dolgozóknak vagy az időseknek.

Néhány országban mindenesetre már elkezdték beadni a harmadik adag oltásokat. Az Egyesült Arab Emírségekben és Bahreinben júniusban tették elérhetővé a Pfizer-vakcinát mindenkinek, akit eredetileg a kínai Sinopharmmal oltottak. Az esetszámok emelkedése és a delta variáns miatt Oroszországban július elejétől kezdve szintén fel lehet venni harmadik oltást hat hónappal az első kettő beadása után, és az oltakozók ehhez az oroszoknál elérhető négy helyi vakcinából választhatnak.

Rajtuk kívül néhány ország, például Franciaország és Izrael sérülékeny csoportok esetében kezdte meg a harmadik oltások beadását. A franciáknál rákos és más immunkárosodott betegek kaphatják meg a harmadik adagot, Izraelben pedig olyan immunhiányos betegségekkel vagy az immunrendszerüket elnyomó kezelésekkel élőknél vetik be az emlékeztető oltást, akiknél a koronavírus elleni vakcina mérhetően alacsony védettséget eredményezett. Nagy-Britanniában is fontolóra vették, hogy szeptembertől a 70 év felettieket, az egészségügyi dolgozókat és a 16 éven feletti immunhiányos betegeket harmadszorra is beoltsák. Keddi nyilatkozatában a magyar országos tisztifőorvos, Müller Cecília is elsősorban időseknek, krónikus betegségben szenvedőknek és a legyengült immunrendszerű betegeknek ajánlotta a harmadik oltást.

Arra ugyanis már számos tudományos bizonyítékot találni, hogy az úgynevezett immunszuppresszált betegek esetén a koronavírusvakcinák nem jelentenek teljes körű védelmet. Ez különösen igaz a szervátültetett, illetve a rákos betegekre és az immunrendszert legyengítő gyógyszereket szedőkre.

A vakcinák keverése nem újkeletű ötlet, már a második oltáskor is felmerült

A harmadik oltáshoz hasonlóan a vakcinamixelésről is megoszlanak a vélemények, pedig ezt a gyakorlatot már más oltásoknál is alkalmazták, például a HIV-vírus ellen. Soumya Swaminathan, a WHO vezető tudósa viszont július közepén egyenesen „veszélyes trendnek” nevezte a különböző cégek koronavírus elleni vakcináinak keverését, mivel úgy vélte, annak hatásairól kevés információ áll rendelkezésre, és nincs elég bizonyíték arra, hogy milyen hatással jár egy-egy mix. „Várnunk kellene – mondta egy hétfői online tájékoztatón Swaminathan. – Lehet, hogy [a vakcinák keverése] nagyon jó megközelítés lesz, de jelenleg csupán az AstraZenecára beadott Pfizerről vannak adatok. Vagyis kaotikussá fajulhat a helyzet az egyes országokban, ha az állampolgárok kezdik el eldönteni, mikor és kinek kellene harmadik és negyedik dózist kapnia”.

Ennek ellenére már számos országban használják a vakcinamixet a rendelkezésre álló oltások szűkössége miatt (a 66 éves Angela Merkel német kancellár áprilisban még AstraZenecát kapott, de másodszorra, június közepén már Modernával oltották be) és még ha módjával is, de gyűlik a tudományos bizonyíték arra, hogy érdemes keverni a vakcinákat. Ahogy a WHO tudósa megállapította, az AstraZeneca–Pfizer-koktélról van a legtöbb információ: a vektorvakcinák és az mRNS-vakcinák kombinálását vizsgáló brit, német és spanyol preprint tanulmányok is arra jutottak, hogy az AstraZenecára beadott Pfizer erős immunválaszt vált ki, néha olyannyira, hogy a két ugyanolyan oltást is lekörözi. Németország nemrég hivatalos ajánlásban is leszögezte, hogy az első adag AstraZenecát mRNS-vakcina kövesse, és ezt a gyakorlatot követi Kanada, Franciaország, Dánia, Finnország és Svédország is.

Más vakcinamixekkel kapcsolatban viszont elég kevés az információ. Annyit tudni lehet, hogy bizonyos vakcinák módosított vírusokat használnak a hatóanyag szervezetbe juttatásához, és előfordulhat, hogy az immunrendszer többedik alkalommal már magát a hatóanyag-hordozót támadja meg. Az oltóanyagok keverése ennek kockázatát jelentősen csökkenti. Erről korábban a BioNTech alelnöke, Karikó Katalin is beszélt egy előadásban:

„Az mRNS-alapú vagy az elölt vírust tartalmazó oltóanyagok után bármilyen oltást lehet választani. Az adenovírus-alapú vakcináknál, mint amilyen a Szputnyik V vagy az AstraZeneca, viszont probléma lehet azzal, hogy ha a szervezet a továbbiakban már felismeri az adott adenovírusvektort, az immunrendszer esetleg nem engedi tovább, és így nem juthat célba a hatóanyag. Például akit Afrikában már beoltottak az Ebola ellen csimpánz-adenovírusvektoros vakcinával, azt nem fogják beoltani az adenovírusvektoros koronavírus elleni vakcinával, mert a szervezetük nem fog reagálni rá.”

Ezt a problémakört az NNK ajánlása is kezeli, vírusvektor-vakcinára mRNS-alapú vagy elölt vírust tartalmazó vakcinát ajánl.

Mi a helyzet a harmadik oltások keverésével és Sinopharmmal?

Dobson Szabolcs, a Pécsi Tudományegyetem gyógyszer-engedélyezési szakértője egy vakcinációval kapcsolatos szakirodalmat ismertető Facebook-csoportban fejtette ki, hogy az NNK-ajánlás alapfilozófiája, vagyis a vakcinák keverése mint általános megközelítés egyelőre túlzásnak látszik, mert egyelőre kevés adat áll rendelkezésre, és azok is az első és a második oltásra vonatkoznak. Dobson szerint ezeknek a heterológ soroknak az alkalmazása rugalmasabb, de a hatásossággal és a biztonságossággal kapcsolatos gyártói felelősség mint olyan innentől nem értelmezhető, így még fontosabb az állami adatgyűjtés.

A hírek szerint már Kínában is fontolgatják az mRNS-vakcina bevezetését az inaktivált vakcinák után, és Dobson szerint könnyen lehet, hogy Bahreinben, az Egyesült Arab Emirátusokban és Kínában is vannak már publikálatlan adatok a Sinopharm harmadik adagjának homológ sorban való alkalmazásáról, illetve a Pfizer-féle Comirnaty harmadik oltásként nyújtott teljesítményéről.

A szakértő szerint pozitívum, hogy az NNK ajánlása nem nevez meg preferált vakcinát, ugyanakkor mások szerint a rengeteg kombinálási lehetőség nehéz helyzetbe hozhatja a harmadik oltás levezénylésére utasított háziorvosokat, és nem kezeli nyíltan a Sinopharm vakcinával oltottak helyzetét. Ez utóbbit sürgeti a fent említett szakértői közlemény is, eszerint sürgős feladat a Sinopharm vakcinával beoltott, 60 év feletti korcsoport pótoltásának szakmai vizsgálata, és javaslatot kell tenni a védettségük hatékony megoldására.

Volt szakértő, aki nehezményezte, hogy az eljárásrend kevés segítséget ad a háziorvosoknak abban, hogy eldöntsék, melyik oltás ideális az adott helyzetben. Falus András immunológus a Telexnek úgy nyilatkozott, hogy „a háziorvosok nem kaptak konkrét segítséget, miközben vasárnaptól kezdve meg fogják rohamozni őket a betegek. A táblázatban gyakorlatilag az van, hogy csinálj, amit akarsz, szinte mindent lehet mindennel, semmitmondó. Sokkal konkrétabb menetrenddel kéne segíteni őket.” Falus szerint az is baj, hogy az eljárásrendnek nem része, hogy a kínai vakcinával oltottaknál megmérjék a semlegesítő antitestek szintjét, és annak alapján döntsenek a harmadik oltás szükségességéről.

Kapcsolódó cikkek a Qubiten: